南京市城镇职工基本医疗保险详解

2008年4月1日《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)开始施行。作为具有一定强制性的社会医疗保险，南京市城镇职工医保遵循国家要求的缴费规则，由单位和个人共同承担。

一、转变两个观念：

分担机制观念：由“公家全包”转变为“公私共担”;

基本保障意识：基本医疗保险只提供最基本的医疗保障，高于“基本”的医疗待遇需要自己承担。

《办法》中第五章第二十四条明确指出以下情况不在医保支付范围内：

(1)工伤(含职业病)、生育及其并发症;

(2)违法乱纪所致伤害;

(3)交通事故;

(4)自杀、自残(精神病人除外);

(5)出国、出境期间;

(6)医疗事故;

(7)其他不符合基本医疗保险支付范围的。

二、建立一个意识：

社会共济意识：建立统筹基金，减轻国家负担。

三、了解医保支付范围的三个目录：

·药品目录：可由医保支付的药品共2411种，其中甲类药品效果较好且价格较低，可由医保全部支付，乙类药品效果较好，但价格较高，除了特定的100种以外，医保支付90%，个人支付10%;

·诊疗项目目录：指医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录;

·服务设施目录：诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。

四、了解医保结算的两个概念：

·自付费用：自付费用指的是统筹基金和个人共同分担的费用中，个人分担部分，可从个人账户中支出;

·自理费用：并不属于“三个目录”，统筹基金不承担，完全由个人承担的费用。(所有医保待遇计算，如起付线、封顶线等，均不包含自理费用。)

了解以上概念可以基本读懂南京市城镇职工基本医疗保险的内涵。广大市民朋友需要注意的是，基本医保并不能解决所有医疗问题，因此适当选择商业医疗保险进行补充是十分正确的选择。