新余市建立医疗责任保险理赔机制

近日,江西省新余市专门出台《医疗纠纷预防与处置暂行办法》（以下简称《暂行办法》）,建立了医疗责任保险理赔机制,推行以医疗责任保险为基础的医疗纠纷人民调解模式,从而实现了由医院直接赔偿,向医院参保、保险理赔的转变,变被动“赔偿”为主动“支付”,从根本上解决了要价高、赔偿不及时不到位、医患直接对立的问题。
首先,在《暂行办法》中,设计了科学周密的调处程序。医疗纠纷发生后,对于患方索赔额在1万元以下的,医患双方可自行协商解决；对协商不成或患方索赔在1万元以上的,双方当事人应向医疗机构所在地的医疗纠纷人民调解委员会（医调委）申请第三方调解。纠纷转到医调委后,保险公司设立的医疗责任保险理赔中心,会全程参与调解过程并实施监督。
其次,建立了合理可行的投保机制。将医疗责任保险定位为“政策性”险种,实行保险部门固定利润制度,旨在强化其社会公益性,弱化其商业性。
据悉,参保医院每年所交保费的20％,用于保险部门再保险和工作经费等；剩下80％全部用于医疗纠纷理赔。保险公司若当年赔付率低于80％的,未决赔款自动转入下一年度；若当年赔付率高于80%的,则超赔的医疗机构实行依超赔总额绝对值按超赔比例进行分摊费用补交；同时超赔的医疗机构还将在下一年按规定提高保险系数缴纳保费。
第三,实行了理赔预备金制度。为体现保险理赔的方便和快捷性,医疗责任保险理赔中心开设了理赔专户,始终预存理赔预备金,在理赔支付后即时补充。即避免了理赔无钱可赔的尴尬,又让患方吃下定心丸。
新机制推行以来,新余市所有政府创办的公立医疗机构和民营医院共37所均参加了医疗责任保险,参保费用总计2274077元。在现已调结的21起的医疗纠纷中,患方索赔总额为3967234.03元,实际赔付490068元,全部由理赔中心支付,赔付率为12.35%,实现了医方赔偿风险的合理分担。目前,没有发生一起当事人在调结后再反悔或者重新起诉、信访闹访现象。