重疾险如何理赔;重大疾病保险理赔案例解析

案例回放

办保险后得病 保险公司拒赔

王女士在购买重大疾病保险后，不幸得了白血病住院治疗，但保险公司却拒赔。这是怎么回事?

原来在2005年11月，王女士与沈阳一家保险公司签订了重大疾病保险合同，保险金额为5万元。双方签订合同时，保险公司对王女士有无重大疾病进行了询问，王女士称没有之后，保险公司同意承保。

在购买了保险近一年后，王女士被确诊为患慢性粒细胞白血病，但是保险公司在2007年拒绝按照保险金额的80%给付一类重大疾病保险金。

保险公司称：王女士违背了保险合同中所约定的如实告知义务。王女士在办理保险前患有冠心病，故意隐瞒病史，故保险公司不同意赔偿，只同意退还部分保费。

王女士则认为得冠心病是几年前的事，而且在投保时已经好了，所以觉得没必要说。即使自己未告知患有冠心病，但自己现在得的是白血病，两者并不相干。

2007年4月，王女士起诉到法院，要求保险公司给付重大疾病保险金4万元。

法理明辨：

如实告知义务体现诚信原则

法院审理认为，对投保人的健康条件，保险公司必须向投保人说明和询问，投保人也必须向保险公司如实告知，但保险公司的说明和询问义务应先于投保人的告知义务，在保险公司未询问下，投保人没有必须履行如实告知的义务。

本案中，保险公司虽对王女士的身体状况进行了询问，但询问的内容并不详细，导致王女士未履行如实告知义务。更为关键的是，王女士的冠心病与本次保险事故发生的疾病并无因果关系。因此法院判决保险公司给付王女士重大疾病保险金4万元，解除双方签订的保险合同。

如实告知义务是保险行业中的最大诚信原则体现之一，双方在订立保险合同时，应将所了解的有关保险标的的重要情况如实告知，不得有任何隐瞒、遗漏、错误或欺诈。如果客户不履行如实告知义务，保险人可以不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

法理课堂：

投保时要实话实说

对于投保人的告知义务，法律规定：如果保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起，可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有重大影响，保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。

如果要想最大限度地保护自己的利益，还是在双方约定时越详细越好，最重要的是要实话实说。