农村医保门诊报销

农村医保门诊报销

（一）待遇享受时间

1.户籍在本市的城乡居民，参保缴费后从次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。

2.在渝高校大学生参保后从缴费当年的9月1日至次年的8月31日享受居民医保待遇。

3.新生儿从其出生之日起，90日内独立参保并缴费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇。未参保的，随参保的母亲享受居民医保待遇。其首次发生医疗费用报销时，由其监护人向经办机构申请选择独立参保或随母参保，对选择独立参保的应完清有关费用后，按规定享受相关待遇。

4.以上人员超过规定时间参保全额缴费的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

（二）普通门诊费用管理

1.参保人员的普通门诊实行定额报销使用和管理，定额标准每年按照我市一档个人缴纳的居民医疗保险费确定。

2.定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，实行单独核算，管理到人。

3.定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用；重新参保后，再按以上规定办理。

4.普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。

（三）住院支付标准

1.起付线

参保人员住院需自付起付线的金额，标准为：一级医疗机构100元/次，二级300元/次，三级800元/次。

2.封顶线

参保人员住院报销设立封顶线金额，标准为：一档7万元/人、年，二档11万元/人、年。

特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线。

3.报销比例

参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，按以下标准报销：一档：一级医疗机构80%，二级60%，三级40%。二档：在一档的基础上提高5个百分点。未成年人在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。

（四）特殊疾病管理

特殊疾病包括重大疾病和慢性病。特殊疾病的具体管理办法另行制定。

（五）一般诊疗费管理

符合渝价〔2011〕277号文件规定的一般诊疗费中应由统筹基金支付的，按总额付费结算办法执行。

（六）大学生医保待遇

在渝高校大学生发生的住院、门诊等医疗费用报销，统一按照重庆市人力资源和社会保障局等5部门印发的《关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》（渝人社发〔2009〕185号）规定执行。

（七）新生儿医保待遇

新生儿独立参保缴费的，享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至最高封顶线。

（八）孕产妇待遇支付标准

对孕产妇发生的费用，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。