新社会保险法解读：医保基金支付的范围

6月8日讯：《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社保法》)是医保的基本大法，日前，记者就《社保法》)中有关医保的规定，采访了市医疗保险事业处的工作人员。让我们关注医保，首先从《社保法》开始。

《社保法》于2010年10月颁布，2011年7月正式实施，共十章九十八条，其中第三章专门对我国基本医疗保险政策进行了明确的界定和定位，856字，表面看似简单，实则内涵丰富。

医保涉及面广、给付率高，面临多重挑战

“广覆盖、保基本、多层次、可持续”是《社保法》对我国社会保险制度的定位。医疗保险是五项社会保险中参加人数最多、覆盖面最广的一种。目前，我市医保覆盖了职工、城镇居民、农村居民，从人群来说实现了全覆盖，同时还涉及医院、药店、药企等各类医药卫生机构。覆盖面广决定了医疗保险的给付频率很高，涉及面广决定了很多人都想从医保基金里拿钱。采访中，医保处的工作人员给记者举了个例子，比如，药企希望自己制造的药品进入医疗保险目录，定点医院都可以使用；定点医院希望自己的医疗服务都能进入医保报销；参保人希望报销比例越高越好，自己负担越少越好；而同时医保基金又是有限的，医保经办机构必须确保医保基金的安全可持续运行。因此，医保工作面临多重挑战也是必然的。

医保基金支付的范围

医保基金的支付范围是医保待遇的核心，也是广大参保群众关注的焦点。就此，记者采访了医保处的有关业务人员。该人员表示，在《社保法》中关于医保基金支付的规定，主要体现在两个方面：一是对定点医疗机构的界定，“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”二对医保基金支付范围的界定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”

这两部分也正是广大参保人普遍关注的焦点，因为它直接关系到参保人在哪就医以及选择什么样的医疗服务才可以享受医疗报销的问题。《社保法》这两个界定，提醒广大参保人在就医时应注意以下几点：一是注意选择定点医疗机构就医。只有在医保经办机构认定的定点医疗机构发生的医疗费用，才能及时入报销范围。二是注意选择医保政策范围内的药品和诊疗项目。参保人如果想提高就医报销比例，应在就医过程中要求医生尽量在医保政策范围内选择用药和诊疗项目。

医保中个人的权利和义务

《社保法》突出了对参保人个人权利的保障，具体到医保来说，主要体现在以下几个方面：一是医保直接结算制度。《社保法》规定在实现联网的定点医疗机构“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”这一规定改变了医保运行初期，参保人“先垫支再报销”的模式，减轻了参保人的垫支负担，省却了参保人来回“跑报销”的各种麻烦。二是医保关系的转移。《社保法》规定“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”三是退休人员的医保待遇规定。《社保法》规定“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”这对于疾病相对高发的退休人员来说，这是一项很人性化的规定。

《社保法》中对个人义务的规定，集中体现在“依法缴纳社会保险费”。具体到医保来说，就是依法缴纳医保费。依法缴纳医保费不仅要按规定的比例和金额缴纳，更要及时连续缴纳，中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。

职工在补缴医保费时，要按规定加收滞纳金；《滨州市居民基本医疗保险暂行办法》也明确规定，居民中断缴费或超过年度缴费期的，需要缴纳包括政府补助在内的全部医保费。由此可见，要想更好的保证医保权益，首先就要连续及时缴纳医保费。