广元市关于调整基本医疗保险政策的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生局、广元经济技术开发区有关单位：

为加强基本医疗保险管理，提升医保基金使用效率，更好地满足参保群众医疗需求，现对城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险部分政策作如下调整。

一、取消城乡居民门诊统筹定点。参加城乡居民基本医疗保险人员享受门诊统筹待遇取消定点，在全市二级乙等及以下医疗机构就诊的门诊医疗费，属医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与医疗机构按月据实结算。长期市外居住人员持当年医药发票，次年3月底前到参保地医保经办机构报账。

二、调整一般诊疗费结算办法。参加城乡居民基本医疗保险人员在全市范围内乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗机构就诊，一般诊疗费以乡镇、社区行政区划为单位核算，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心与医保经办机构统一联网结算。参保人员持社保卡刷卡就诊的一般诊疗费纳入统计范围（未实现刷卡的村卫生室由所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心核实并录入医保结算系统），一个自然年度内不超过辖区参保人数人均20元的部分由医保统筹基金据实支付，超过20元的部分由医疗机构承担。村卫生室的一般诊疗费由所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心考核结算。

三、参加城乡居民医保人员，使用进口医用耗材的费用不纳入医保统筹基金支付范围。

四、完善二类特殊疾病门诊医疗费结算办法。参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险人员的二类特殊疾病门诊医疗费，应当由医保统筹基金支付的部分不纳入医疗机构住院医疗费预算总额，由医保经办机构按月与医疗机构据实结算（2018年住院医疗费预算总额中的二类门特费应当扣减）。

五、属于国家《罕见病目录》中的罕见疾病，纳入我市医保门诊二类特殊疾病范围管理。

六、未参加生育保险的城镇职工医保人员，住院分娩医疗费实行单病种限额付费，限额标准、统筹基金支付标准和管理办法按城乡居民基本医疗保险规定执行。

七、定点医疗机构级别升高，医疗机构自愿按低级别收费的，参保人员按低级别医疗机构享受医保待遇。

八、选派到市外的扶贫干部，城镇职工医保实行“一次备案两地就医”，按市内标准享受医保待遇。

九、建档立卡贫困人口的市外住院医疗费,医保统筹基金支付比例在《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法》（广府发〔2017〕4号）规定基础上再提高10个百分点。

十、放宽医保协议机构准入。取得《医疗执业许可证》的医疗机构和取得《药品经营许可证》的零售药店，可以申报基本医疗保险协议医药机构，医保经办机构按“宽进严管”原则，与医药机构签订《广元市医药机构医保服务协议》。《广元市人力资源和社会保障局关于对基本医疗保险定点医药机构实行协议管理的通知》（广人社办发〔2016〕1号） 中关于定点医药机构基本条件和评审程序的规定不再执行。

本通知自发文之日起执行。

广元市人力资源和社会保障局 广元市财政局 广元市卫生和计划生育委员会

2018年8月27日