重大疾病保险条款解读

重大疾病保险条款中三点注意

我们经常听到保险客户和保险公司因重大疾病保险合同退保纠纷，将保险有限公司告上了法庭，保险公司的重大疾病保险条款内容大同小异，保险公司对重大疾病的定义和所约定重大疾病的赔付条件都有些文字游戏，所以投保者要多注意。下面为大家介绍重大疾病保险条款中的三点注意事项：

第一：保障的重大疾病范围模糊

在定义癌症的时候，为什么仅仅单独列出了血液系统方面的恶性肿瘤呢(恶性淋巴瘤，何杰金氏病，白血病和恶性骨髓异常增生)？难道其余七大系统的恶性肿瘤(人体共分为八大系统)，诸如消化系统的胃癌、肝癌，呼吸系统的肺癌等更为民众所熟知的恶性肿瘤就不予赔付了吗？？如果仅从癌症的定义来看，好象是不予赔付的！！但我们再看后面的“下列肿瘤除外……”，我们可以看出，保险公司没有除外的恶性肿瘤，如消化系统的胃癌、肝癌，呼吸系统的肺癌等，保险公司是应当赔付的！！那么保险公司的重大疾病保险条款为什么如此含糊呢？？笔者的理解是：保险公司为保险客户在保险索赔时留下了一个陷阱：如果客户不具有相关的专业知识，保险公司就可以名正言顺地以不属于保险合同所约定的重大疾病为由拒绝赔付，而保险客户就感觉“哑巴吃黄连—有苦难言”。

第二：提高了保险赔付的要求

在除外肿瘤中提到的前列腺癌，慢性淋巴细胞性白血病和乳头状甲状腺癌，均提升了保险赔付的“门槛”。以慢性淋巴细胞性白血病为例说明：慢性淋巴细胞性白血病的RAI临床分为3期，第3期属于病情最严重的分期；试想，如果保险客户所患慢性淋巴细胞性白血病为第1期或第2期，保险公司将不会赔付重大疾病保险金。而慢性淋巴细胞性白血病第2期和第3期在临床上的治疗方法和预后是相差不多的。显然，保险公司在制定该保险合同条款的时候，有意地提高了保险公司赔付“门槛”。

第三：对医学的不专业导致的前后矛盾

保险公司规定：“……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。”其实在保险公司约定的前列腺癌，在临床医学中的确诊是依靠直肠针吸细胞学或经会阴穿刺活组织检查，根据所获细胞或组织有无癌变作出诊断。从这里可以看出，保险公司的这条规定是多么的荒谬，在医学上认可的确诊癌症的方法，到了保险公司那里，就不算确诊了。换句话说，如果临床医生根据医学上确认的方法诊断病人所患疾病为前列腺癌Ⅳ期(属于该保险公司的赔付范畴)，病人在不需要行前列腺切除手术治疗或晚期病人无法行前列腺手术的情况下，该病人向保险公司索赔的时候，保险公司是将拒绝赔付的。从中也可以看出保险公司对医学的很不专业！

保险监督部门应规范保险条款

常说“投保容易，理赔难”是确实存在的，并且还比较严重的存在着。重大疾病保险被民众戏称为“保死不保生”也不是没有道理的。而遍布陷阱的重大疾病保险条款，显然欺骗了民众对保险公司的信任，影响了民众购买保险的热情，同时也严重地阻碍了保险行业的健康发展和壮大；从上面也可以看出，保险监督管理部门审核涉及医学专业术语的重大疾病保险条款的时候，对这种玩“偷梁换柱”手法的重大疾病保险条款是应该封杀的。
而制定保险合同条款的保险公司，也别老是想去挖“陷阱”或“偷梁换柱”，老老实实地制定可以“双赢”的保险合同条款；保险客户在遇到不合理的拒赔的时候，不要采用激进的退保方式，而是聘请有专业经验的第三方人士参与协调；只有这样，保险行业才能像银行一样，融入民众的日常生活中，整个行业的发展壮大才不会遥远！

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