医疗费用类保险不适用损失补偿原则

案例

2003年9月，原告为其子投保了某保险公司一年期学生、幼儿保险附加意外伤害医疗及附加住院医疗保险。保险期间，其子在院中玩耍时被一辆小轿车撞伤，发生医疗费用1万多元，该医疗费用全部由汽车司机给予了赔偿。
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原告虽然获得了赔偿，但想起其子还投保了意外伤害医疗保险，遂以其子受伤住院医疗为由，向保险公司申请理赔，但遭到了保险公司拒赔。保险公司的拒赔理由是：经调查核实，住院治疗费用已经得到补偿，投保人并无实际损失，所以保险公司无需再承担赔偿责任。在与保险公司协商未果的情况下，原告向人民法院提起诉讼，要求保险公司依保险合同承担给付保险金的责任，赔偿原告发生的全部医疗费用。

一审法院经审理作出判决：本案所涉保险属医疗费用类保险，应当适用损失补偿原则，由于撞伤原告儿子的汽车驾驶员已经赔偿了原告发生的全部医疗费用，故原告所受损失已经获得赔偿，保险人不应再负赔偿责任，否则将使同一保险标的损失实际获得双重或者多于保险标的实际损失的补偿。

案例分析

这是一件很普遍的保险争议案件，而相同案件在全国各地法院的判决结果却常常大相径庭。

为什么相同案件出现不同审判结果？究其原因，是我国现行《保险法》及其相关配套法规均未对医疗费用类保险适用补偿原则还是给付原则作出明确规定，这导致长期以来，人身保险中医疗费用类保险是否适用损失补偿原则，在保险理论界与司法审判机关均存在较大争议。

一种观点认为，由于人身保险中关于医疗费用的保险，其目的在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，应认为其属于“损失补偿性质”保险。从财产保险“无损失则无补偿”原则出发，保险人不能因疾病或受伤治疗而获得费用以外的利益，保险人有权在给付保险金范围内向第三者进行追偿。

另一种观点则认为，健康保险、意外伤害保险属于人身保险，如果适用财产保险的损失补偿原则，与现行保险法的规定则相矛盾。因此，在现有保险法对于医疗保险没有明确规定的情况下，保险合同中的约定最具有法律约束力。如果保险合同中没有明确规定什么情况下保险公司可以不赔，保险公司都应当承担赔偿责任。

其实，关于这个问题，保监会在2001年7月25日曾下发过《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》，在该复函中指出：根据保险法第17条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿”。

从中国保监会的复函中明确看出，保监会支持第二种观点。既然保监会对此类问题已有明确答复，为什么实践当中还会产生如此多的理赔纠纷？法院的判决结果为什么还会大相径庭呢？根本原因还在于法无明文规定。

不过，2007年3月12日，北京市高级人民法院通过了《审理民商事案件若干问题的解答之五（试行）》，在第五部分保险法律制度中的实务问题中，明确“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。”也就是说，除保险合同另有约定的以外，今后北京地区法院审理的医疗费用保险纠纷案件，均应当遵照该解答的规定，不再适用损失补偿原则。

笔者认为，北京市高院上述解答的出台，不仅是对投保人和被保险人利益的最大保护，而且说明了法律对保险合同关系的一种有效保护。投保人和被保险人购买商业医疗保险是一种纯商业行为，与保险公司建立的是一种合同法律关系，保险公司作为格式条款的提供方，应当在合同中对免除自身责任的条款作出明确规定，并依法履行明确说明义务，否则该条款对投保人或被保险人不产生法律效力。

因此，无论是对医保赔付部分的医疗费还是由第三者承担的医疗费，只要保险公司在保险合同未作出明确的不赔规定，保险公司均应当予以赔偿。