哈尔滨大病医疗保险政策介绍

　　四、大病保险承办方式与合同管理　　(一)承办方式。承办大病保险的商业保险机构通过市政府采购中心依法公开招投标的形式选定。中标的商业保险机构应承担经营风险，自负盈亏。　　(二)合同管理。医疗保险经办机构与中标的商业保险机构签订保险协议，协议期限原则不少于3年。保险协议应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止条件，违约责任等。在大病保险合作期限内，保险合同(或保险单)一年一签。中标商业保险机构当年大病保险实际净赔付率(净赔付率=理赔金额÷总保费)低于90%时，下一年度下调筹资标准;实际净赔付率在90%-96%之间，下一年度原则上不调整筹资标准;实际净赔付率超过96%时，双方经协商并报人力资源和社会保障行政主管部门批准后，适当调整下一年度筹资标准。因基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构承办大病保险带来亏损，经评估后，按全市参保人数平均分摊，由各统筹地区医疗保险基金进行补偿。并同步考虑下一年度筹资标准的调整。　　五、大病保险管理制度与监管机制　　(一)资金管理。中标商业保险机构承办大病保险的资金应建立独立的大病保险保费账户，实行收支两条线管理，单独核算，确保资金安全。　　(二)运行管理。大病保险的基点赔付率确定在90%-96%之间。中标商业保险机构实际净赔付率低于基点赔付率的，低于部分须全部返还给基本医疗保险基金;实际净赔付率高于基点赔付率10%以内的亏损额度由基本医疗保险基金分担50%，超过基点赔付率10%以上的亏损额度由商业保险公司自行承担。　　(三)服务管理。中标商业保险机构应加强与基本医疗保险经办机构、定点医疗机构的衔接，密切合作，完善服务流程和管理，为参保人提供“一站式”结算服务，并及时为异地就医的参保人员报销医疗费用。此外，应利用其服务网络优势，协助基本医疗经办机构开展巡查和费用审核工作。　　(四)风险管理。中标商业保险机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，加快结算速度，维护参保居民的合法权益。　　(五)加强监管。市人力资源和社会保障部门通过日常检查、抽查，受理投诉等多种方式，督促商业保险机构按合同要求提供服务，对违法违约行为及时处理。财政部门要明确大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行审计。　　(六)监督机制。建立信息公开和日常评估机制。将与中标商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、报销流程、结算效率的确定情况定期向社会公开。委托第三方对上年度大病保险合同履行及盈亏情况进行评估，并接受财政和审计部门监督。　　六、工作要求　　(一)加强领导。充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，建立由市医改、人力资源和社会保障、卫生、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的指导协调与监督。各县(市)应建立相应工作机制和政策调整机制，建立基本医疗保险政策调整备案制度，落实工作责任。　　范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。总结经验，及时解决发现的问题，加强评估，对大病保险工作进展和运行情况进行总结评价。　　(三)注重宣传。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境，使群众真正享受到大病保险政策带来的实惠和便利。　　七、实施时间　　本方案自2015年9月1日起实施。待遇期自2015年1月1日开始，按自然年度管理和结算。　　慧择提示：哈尔滨大病医疗保险政策主要由七大部分组成，包括大病医疗保险的基本原则与总体要求，筹资机制与统筹层次，保障内容与政策衔接，承办方式与合同管理等等。另，该方案自2015年9月1日起实施。