保险理赔也需通情达理

保险理赔也需通情达理

张先生突发心血管疾病，到某知名医院就诊。医生劝说张先生马上住院动手术，但张先生恳求暂时不手术，医生只好同意张先生先用药，视病情发展再作下一步决定。不过院方告知张先生：“你今天必须入院治疗，要马上吊针用药。但本院病床已满，你需要住到分院去，我们已联系好指导用药的医生。”

幸运的是，张先生因诊疗及时，较快地康复出院。让他感到些许不快的，则是在出院的结账单等证明文件上写的都是“分院”的名字。后来“总院”出具了证明，说明该“分院”是其联合诊疗中心，医生也说这是政策允许的，是医务界较为通行的做法。但保险公司理赔人员却因此而拒赔，称只有“总院”的收据才可以理赔。

买过保险的人都知道，保险合同中有免责条款，这是发生保险事故后不得理赔的最主要原因。但现实中，因为种种偶然因素，保险合同条款也有“准备不足”，是否应该理赔则会引起争议。

保险公司给张先生的回复是：“保险合同是我们双方在平等自愿的基础上订立的。您此次就诊的医院不属于保险责任范围，因此我公司做出拒付的决定。”

慧择点评：通常情况下，保险公司都会在保险合同中明确要求被保险人在其指定或认可的医疗机构就诊，其主要目的是为了控制某些医疗机构的不规范行为。只有医疗机构的资质信誉达到一定的水准，其服务程序、质量才能做到比较规范稳定，服务费用才能得到有效控制。

张先生是在病情危急必须住院，而该指定医院病房已经满员的情况下，不得已住进其联合诊疗中心的。住院期间也是由“总院”的医生负责诊疗和指导用药，应当说具有一定的特殊性。虽然保险公司仍能以被保险人所用大部分医疗资源，如器具、药品等均非指定医疗机构的医疗资源为由，认定其资质不符合承保条件，但由于张先生转院并非他本人的主观意愿，双方还是应当进一步协商。保险公司不应消极应对，更不应推诿敷衍。查明事实真相并不太难，即便有些细节无法核实，保险公司也不应该一味地死抠条文，通情达理在服务性行业中是必不可少的。