什么原因造成理赔难

什么原因造成理赔难

为什么有人花钱买了保障却得不到理赔服务?理赔投诉专家欧秋钢指出，拒赔的原因来自两方面：

第一是 保险合同内的原因。这其中包括7方面的情况：

1、被保险人出险时不在有效保障期内；

2、投保人、被保险人不如实告知；

3、保险合同无效；

4、不构成赔偿条件；

5、非保险责任内损失；

6、免除责任；

7、索赔单证不齐备；

第二是 保险合同外的原因，这其中包括4方面的情况：

1、非保险合同载明的标的；

2、医疗费用多重保险不能重复赔付；

3、被保险人职业变更；

4、索赔单证无效。

案例一：意外伤害医疗索赔案

张强2007年1月2日向保险公司购买了意外伤害保险，以为发生所有的意外伤害都可以赔。当年五一期间张强去草原旅游时，骑马摔伤造成骨折。当他拿着住院收据来保险公司索赔时，却被告知：他购买的意外伤害保险，只能在发生意外伤害造成高残或意外死亡时才能获得理赔。如要获得因意外伤害而发生的医疗费用保险金，可以通过购买相应的意外伤害医疗保险来实现。

专家点评：这是典型的非保险责任内损失，被保险人发生的事故性质不属于其投保的责任范围，很多客户由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解，等到发生事故后，才知道所发生的事故不在保险保障范围内。

案例二：故意不如实告知案

张军，男，38岁，某政府机关公务员。15年前在单位的每年例行体检中查出肝肿大；5年前查出肝硬化；其妻为其投保某公司终身重大疾病保险时没有将张军的健康状况如实告知保险公司。保险公司承保1年8个月后，张军因肝癌身故。索赔后，保险公司以投保时故意不如实告知为由拒付身故保险金并不退还保费。

专家点评：这属于投保人投保时故意或过失向保险公司不如实告知被保险人存在影响保险公司决定是否承保或者是否调整保险费率的事项。