人身意外综合保险理赔案例

人身意外综合保险理赔案例

原告父亲俞某系环卫处的保洁人员。2007年6月16日，环卫处作为投保人为俞某等多名保洁人员在被告保险公司投保了人身意外综合保险，保险金额为60000元，保险期限一年。2007年11月21日早晨7时左右，俞某在街道清扫垃圾时，其站在垃圾池边缘(距离地面高度约30厘米)用锨将池中垃圾往垃圾运输车中清理过程中意外仰面摔倒，头部跌撞至地面上，当即头部有血迹出现且不能言语。驾驶员随即拨打了急救电话，不久医生赶到现场，经检查发现俞某头部有外伤且出血并临床诊断俞某已死亡。当天下午，被告获悉后派员并委托相关部门到原告处，要求对俞某尸体进行解剖以便确定死因，但遭原告方拒绝。次日，原告方将俞某尸体火化。后因被告拒绝向原告赔付6万元人身意外伤害保险金，原告诉之法院。

[评析]

本案在审理中，存在两种意见：第一种意见认为，原告未提供俞某是意外死亡的医学证明材料，就不能排除俞某因其自身疾病突发导致死亡的可能性，且原告拒绝法医学检验，导致俞某死因无法确定，故原告应承担举证不能的法律后果，根据保险合同约定的责任免除条款内容，被告不应承担赔付责任，应判决驳回原告诉讼请求。第二种意见认为，被保险人俞某在清扫垃圾时意外摔倒致头部损伤而死亡，应属于意外死亡，且在保险期限内发生的保险事故，故被告应按合同约定承担赔付责任。

笔者同意第二种意见。其主要理由是：1、俞某的死亡应属于意外死亡，符合保险合同中约定的意外伤害的定义内容，即是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。首先，从俞某的死亡过程看，其是站在离地面30厘米左右高的垃圾池边缘用锨将池中垃圾往垃圾运输车中清理过程中意外仰面摔倒，头部跌撞至地面上，导致头部外伤、出血以致死亡。俞某从摔倒到死亡，时间较为短暂，还没来得及抢救，其便死亡。从医学常规上分析，当人的头部与外部硬器突然撞击时，可以导致人脑部受伤而意外死亡。其次，从俞某生前从事的职业看，俞某系保洁人员，其生前一直长期在从事体力劳动，即使在其死亡前夕，还在从事垃圾清理活动。如果其真患有某种内在的疾病，势必会影响其保洁工作能力，而事实上俞某在死亡前并未中止过保洁工作，由此也可以推定其身体状况应当是健康的。

2、虽然尸检有利于确定俞某的死因，但由于本案系一般的民事案件，而非刑事案件，尸检非处理纠纷的必经程序，而且按照风俗习惯，人死后再尸体解剖，死者的亲属在观念上都难以接受，因而原告拒绝对其父亲尸体解剖也有一定的正当性与合理性。况且保险合同中亦未约定被保险人死亡，如双方对死因产生争议，必须进行尸检。

3、被告保险公司作为格式合同的制作者与提供者，其仅向投保人环卫处提供一份保险资料，未向被保险人俞某提供以及解释或者明确说明保险合同中的责任免除条款。因此该保险条款中责任免除条款对于投保人以及受益人原告均没有约束力。

综上，法院判决被告保险公司给付原告保险赔偿金6万元。