健康险系C1型保险欺诈案件研究专题

　　王小韦 黄明明 胡志炜

　　本文所研究的健康险系C1型保险欺诈案件，指发生在健康保险领域内，诈骗者隐瞒已经患上严重疾病的事实、短时间内密集高频在多家保险公司购买累计保险金额较高的健康险保险产品、目的在于通过多头索赔牟取财富利益的保险欺诈案件。

　　分门别类地研究健康险系C1型保险欺诈案件，目的在于分析该类欺诈案件的具体特征，切实采取针对性侦破金额预防措施，切实提高保险公司乃至保险行业经营能力，切实保障人民健康。

　　特点：临时起意、疾病严重、增值牟利

　　本文研究健康险系C1型保险欺诈案件，样本案例选择了《某地一男子以生病为由埋下13张保单骗保790万元》(某报2017年9月6日，下文称“案例一”)报道的案件，该案件在央视等多家媒体报道。上述案例是笔者对此类型海量保险欺诈案件精选而来，取样具有一定代表性，足以用来归纳提炼此类案件特征。

　　基于笔者对保险欺诈案件“四系八型”分类研究，以上述案件为例，从诈骗者作案动机、疾病种类、诈骗思维路径等方面归纳为以下特点：

　　临时起意。此类欺诈案件发生在被保险人明知已经患上严重疾病之后，诈骗者向保险公司隐瞒被保险人真实健康状况，同时在多家保险公司购买保险金额累计较高的保险。案例一中，涉嫌健康险诈骗的当事人是一对夫妻，妻子系一家保险公司的个人代理人、丈夫是一家医院的医生，从事医生职业的被保险人于2016年初发现自己患上某种肿瘤，在当年5月至9月间先后从妻子签约代理协议之外的13家保险公司购买了保险金额为790万元的保险。投保后观察期届满，投保人立即向部分保险公司提起索赔。在提起索赔的过程中，当地保险行业协会介入发现存在同时投保的事实，遂报警。经过警方侦破，理清涉嫌保险欺诈的基本事实轮廓。从作案动机看，健康险系C1型欺诈，既不像车险系A1型、A2型和意外险系B1型、B2型保险欺诈需要诈骗者积极主动作为，也不像车险系A4型欺诈伪造虚假户籍身份资料消极主动，而是与车险系A3型保险欺诈案件积极隐瞒高度类似，诈骗者实施诈骗的基本手段是隐瞒真相。

　　疾病严重。健康险系C1型欺诈，诈骗者均是被保险人已经患上严重的疾病。在一般的情况下，“带病投保”是寿险行业经营中数量不容忽视的非正常现象，投保者一般也不会购买保险金额非常高的保险，往往作为保险诉讼纠纷处理。案例一中，诈骗者之一的被保险人丈夫是一名医生，发现自己患上疾病症状之后，化名至专科医院进行检查。接手侦破案件的警官，大费周折调出了使用化名者检查资料与被保险人的检查资料，邀请专业人士进行对比后，确认了隐瞒病情、实施欺诈的真相。

　　增值牟利。此类型保险欺诈案件，诈骗者本身就是投保人或者保险人，其实施诈骗行为的目的已经超越了通过投保分散财务风险的目标，而是为了财富增长牟利。

　　对策：加强核保、行业共享、社会治理

　　健康险系C1型欺诈，表面上是保险欺诈案件体系中的一个分支，本质上是保险公司内部核保、保险行业内部信息共享、社会治理行业间信息孤岛化产物。预防和遏制此类保险欺诈案件，不妨以信息化建设为主线，加快保险公司内部、保险行业内部和社会治理不同行业信心共享力度，在预防此类保险欺诈案件的同时，呼唤健康管理新模式。

　　加强核保。上述案例中，诈骗者(投保人)是保险行业的资深个人代理人，具有一定的丰富的保险从业经历和经验，这即是促进保险行业发展的优势;一旦将其专业知识运用至保险欺诈，就转化为促进保险行业发展的劣势。结合上述诈骗案件中诈骗者投保选择的保险公司绕开自己签约代理协议的保险公司，反映了其在投保选择上摒弃了一般的思维，另辟蹊径。建议保险公司在核保过程中，加强对保险从业人员投保意向(即“自保件”)的审核工作，过滤掉一些非正常投保;在公司核保系统中，增加相应的信息模块，帮助核保人员开展核保。通过加强一家保险公司的内部核保，实现保险公司对同质风险进行归集，保障了风险资金池安全性，保证风险群体风险一致性。

　　行业共享。上述案例中， 各家保险公司发现疑似诈骗的时间节点不在于投保环节，而是在索赔环节，是发生在保险行业协会牵头组织协查之后，反映了保险行业内部保险公司之间承保信息共享程度有待提高。为此建议，最理想的预防手段是由中国保险行业协会牵头，完善保险行业基础信息系统，在核保系统中按照投保人、被保险人、受益人增加关注模块，一旦有投保意向可以初步筛选出需要重点关注对象线索;一旦投保成功，系统可以按照投保人、被保险人和受益人汇总出涉及的保险金额，自动提示风险关注等级。通过行业共享信息，在发现保险诈骗线索的同时，帮助保险公司识别重点关注消费者，以便采取针对性风险管控措施。

　　社会治理。上述案例中，保险欺诈行为之所以能够逐步推进，反映了社会治理中实名就诊制度落实完善性有待进一步提高，反映了商业保险机构和医疗机构之间信息对称性有待进一步提高。近年来，在相关部门推动下，商业保险机构经办城乡居民大病保险、城镇职工医疗保险工作深度参与，应该说商业保险机构在工作中了解潜在保险消费者健康状况具有了一定渠道。但是，在商业保险机构承保环节应用上还是存在一定障碍。当然，按照国家正在推动的肿瘤筛查工作要求以及扩大医保目录等措施，驱动重大疾病治疗费用社会分担率上升，健康险系保险欺诈行为才能失去滋生的土壤。为此建议，相关部门推动商业保险机构与医疗信息适度共享工作，来预防保险欺诈行为，推动商业保险机构重新审慎开展保险业务，开发出更加符合公众健康状况的商业健康保险产品。

　　根除健康险系C1型保险欺诈案件，将有助于打击非正常、非健康体保险消费者违法违规行为，将有助于保护正常的、健康体保险消费者的合法权益，将有助于保障健康险风险资金池资金安全，有助于维护保险市场秩序和社会秩序。