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社保查询网用户
2025-06-07
医保可以报销门诊费用的，医保的报销费用范围包括门诊、住院、大病三部分。不过门诊报销的比例相比起其他两项用要少一些。一般情况下，门诊的报销比例在50%以下，统筹基金支付的部分较少，大部分是由参保人的个人账户资金或者是现金支付。
住院和大病部分的报销比例大约在70%-80%左右浮动，根据参保人的连续缴费年限长短略有浮动，缴费年限越长，报销比例和支付限额越高。
如果参保人没有到指定医疗机构就医，那么不管是门诊费用还是其他费用，都必须自行承担，无法报销。
大部分地区的医疗保险都可以报销参保人的门诊医疗费用，不过报销比例、支付限额会有较大的限制。报销流程如下：
参保人在指定医院用医保卡挂号后，经过医生诊断开药，通过医保卡结账，个人资金需要自付现金或者通过医保账户支付，再进行检查、取药、治疗等相关事宜。
其中，门诊方面的门诊费用包括挂号费、诊查费、注射费(包括皮下输液、静脉注射、静脉输液、肌肉注射等)、药事服务费用。
儿童住院治疗或者进行特殊病种门诊治疗的，看病时一般先由个人交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记账。结算时，按规定医保基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。下面小编为大家介绍儿童医疗保险门诊报销比例：
1、门诊特殊疾病报销待遇：门诊特殊疾病在一个年度内最低起付线为300元，最高支付限制额度和报销比例按照住院报销标准执行。特殊门诊病种包括：肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。
2、门急诊报销待遇：在一个年度内，城乡居民在一级医院看病发生的门急诊医疗费用，最低起付线为800元，最高支付限额为3000元，补助30%。
3、起付标准：一年内，儿童医疗保险门诊起付标准在一级医院(含社区卫生服务中心)就医花费的门急诊医疗费用，起付线为800元，最高支付限额为3000元。
4、门诊报销比例：一年内，儿童医疗保险的门诊报销比例在一级医院(含社区卫生服务中心)为30%。
总结：以上就是本文关于医保门诊可以报销吗和儿童医保门诊报销比例的全部内容，希望能帮到大家。
保险公司提出，因原告辞职后被医院诊断为疾病，且其辞职后也未履职，双方的劳动合同已经解除。而根据保险合同条款及公司制度规定，员工离职后则退出该保险方案。
员工离职后被医院诊断为重大疾病
M为某保险公司销售人员，2018年8月3日与该保险公司签订劳动合同，劳动合同主要约定：劳动合同期限为2018年9月3日至2019年8月3日止。公司每月10日前以货币形式支付上月薪酬。
2018年8月3日，保险公司为M投保团体定期寿险A款、附加团体意外伤害保险A款，附加团体医疗保险、附加团险重大疾病保险B款。保险生效日为2018年8月3日，保险期满日2018年12月31日24时止，并明确约定：“若被保险人变更保额或退保，则保险责任终止时间以保全批单上载的时间为准。”
2018年11月12日，M书面向某保险公司辞职，公司在2018年11月13日收到后，于2018年11月14日解除双方的劳动合同。
2018年11月26日至12月1日，M在某医院住院治疗，其间于2018年11月27日被诊断为甲状腺癌。
员工离职后，公司拒绝赔偿团体重大疾病保险金获得法院支持
M在出院后，将保险公司诉至法院，要求保险公司承担重大疾病及医疗费的损失赔偿责任共计50余万元。
诉讼中，保险公司提出，因原告辞职后被医院诊断为疾病，且其辞职后也未履职，双方的劳动合同已经解除。而根据保险合同条款及公司制度规定，员工离职后则退出该保险方案。公司提供了原告辞职申请书、公司制度、批单、保险合同条款、劳动合同及原告履职情况等证据。
综合上述证据，一审法院经审理后，认定原、被告之间的劳动合同已于2018年11月14日解除，即原告在某医院住院时双方已经不存在劳动合同关系，结合劳动合同约定和《员工团体保险福利手册》等制度规定，判决驳回原告诉讼请求。
一审判决下达后M不服，上诉至中级人民法院。二审法院审理后认为：本案系劳动者主动申请辞职，用人单位批准辞职的劳动关系合意解除，劳动合同解除时间应以用人单位于2018年11月14日作出解除劳动合同关系的决定为准。M主张保险公司因拒绝为其办理理赔手续而使其受到的损失的请求没有事实和法律依据。综上，判决驳回M上诉请求，维持原判。
员工离职后，公司拒绝赔偿团体重大疾病保险金的法律依据
(一)为在职员工投保团体保险，系对在职员工的福利，离职员工不再享有该福利
本案中，M在某保险公司入职后，该保险公司根据公司的制度规定及《员工团体保险福利手册》，为其投保团体保险，并且在制度中明确规定“在保险期间内入职或离职员工，其保险期间为该名员工加入本保险方案的日期(入职日期)到退出本保险方案的日期(离职日期)”。同时合同条款中也有“增加被保险人”、“减少被保险人”等明确团体险被保险人增加与减少的约定，且保费由投保人支付。另外保险合同条款也明确被保险人从投保人离职的，合同效力终止。
(二)员工辞职后，投保人有权解除该员工的保险合同
根据《保险法》第十条、第十三条、第十五的规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人负有支付保险费义务，投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限、投保人可以解除合同。因此，约定保险权利义务关系的协议是保险合同，权利主体为投保人、保险人，投保人和保险人在合同中可以对合同效力附条件或附期限。
特别是《保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”结合本案中，投保人、保险人均为某保险公司，在员工辞职后，根据劳动合同和保险合同约定以及公司制度规定，员工离职后，与公司之间双方已不存在劳动关系，保险公司作为投保人，根据公司制度和合同约定，以及法律规定，有权解除该保险合同，即保险合同条款中约定的“减少被保险人”、退保。
综上，法院认为保险公司的抗辩意见有事实和法律依据，M的诉请没有法律依据和事实依据，故法院驳回其诉讼请求，是符合法律规定的。
(作者系中信保诚人寿保险有限公司河南省分公司合规风险管理部负责人)(党振朝/报道)
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