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社保查询网用户
2025-06-07
随着中国社保的大力推广，近几年，医保制度的是日益完善，医疗保险报销，也逐渐成为日常生活中经常遇到的问题，今天，小编要说的就医保的保险有关。我们都知道医保报销分为门诊报销和医院报销。本文的主要内容，就和门诊报销有关。下面，请看医保门诊看病怎么报销?门诊医保报销比例怎么计算?这连个问题的解读。
1、定点医院就医：
在门诊就医的参保患者首先就要确认自己是否符合门诊就医的报销资格，要确认自己是否在定地点医院就医，要确定自己的就医项目在报销范围内。最后还要确定就医的费用额度是否超过门诊医保报销的起付线。社保医保的门诊报销的起付线一般是1800元。最高限额为2万元。
2、主治医生开具相关证明材料：
需要主治医生帮患者开具病历摘要和医生诊断证明，包括病人的看病时间、病情状况和费用等信息。
3、副主任医生以上的人员签字：
副主任医生以上负责人签字确认以确保该证明材料的真实性。
4、医院审核并盖章：
将主治医生开具的相关材料到医院的义务部门盖章，以确保该证明材料的权威性。
5、市医疗保险经办机构审核：
参保人员或相关人员携带医院开具的相关资料以及社保卡、身份证到市医疗机构办理门诊报销手续。通过审核后，就可以在该门诊医疗保险经办机构领取相应比例的报销金额了。
根据参保人群的不同，我国医保可以划分为城镇职工医保、城镇居民医保以及农村新农合医保，而这三类医保的门诊报销比例不尽相同，普通病种和特殊病种门诊报销比例也不一致，下文将分别进行分析。
1、城镇职工医保：
a、在职职工：门诊免报额度为2000元，即在门诊产生的医疗费用中，超过2000元的部分才会予以报销，报销比例为50%;
b、退休职工：门诊免报额度为1300元，即在门诊产生的医疗费用中，超过1300元的部分才会予以报销，70岁以下的，报销比例为70%，而70岁以上，报销比例则为80%。
c、最高限额：无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。
d、特殊病种：一个医保年度内，特殊病种门诊免报额度为400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
2、城镇居民医保：
a、普通门诊：一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为400元。
b、特殊病种：一个医保年度内，特殊病种门诊免报额度为400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
3、新农合医保：
a、村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
b、镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
c、二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
d、三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
e、中药发票附上处方每贴限额1元。
f、镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
g、特殊病种：一个医保年度内，特殊病种门诊免报额度为400元，符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
总结：对于门诊医保报销想必大家看完上文有了一定的认识了，希望本文能够帮助到大家。
门诊医保主要就是用来报销门诊费用的保险，它不仅能解决看病难、看病贵的问题，还可以更好地控制成本与提高服务质量。那么门诊医保如何报销呢？门诊医保报销比例是多少呢？
门诊医保如何报销？
答：现金支付之后，带上身份证，医疗卡，户口本，到所在地医疗保险管理单位去报销。
门诊医保药物的类别：
门诊基本医疗保险制度的参保个人费用和目录内药物种数主要是根据全区历年来门诊量、门诊费用、常见用药，以及与其他区对照后而确定的。
门诊医保报销比例：
1300元至1万元报销80%;
1万元至3万元(含)可报销85%;
3万元至4万元(含)报销90%;
4万元以上报销95%;
若职工医药的花费达到大额封顶线5.8万元时，总共可报销5万元。超过封顶线以上的部分按70%报销。这位职工花费14.2万时，所报销的费用正好是最高支付限额10万元。三部分报销之和达17万元，涉及个人账户、统筹基金和大额医疗费用互助资金。
门诊特定项目有哪些？
1.在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗;
2.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;
3.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;
4.经市医疗保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治;
5.其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。
门诊医保如何报销？综上所述可知，参保人员支付现金后，可以带上身份证、医疗卡、户口本等，到所在地医疗保险管理单位去报销。此外，若职工医药的花费达到大额封顶线5.8万元时，总共就可以报销5万元。
一、住院费用：
1、一级医院：在职员工报销比例为97%，退休人员报销比例为98%;
2、二级医院：在职员工报销比例为95%，退休人员报销比例为97%;
3、三级医院：在职员工报销比例为90%，退休人员报销比例为93%;
4、起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院900元;
5、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。
二、普通门诊：(一个自然年度内)
1、起付标准：在职员工1200元，退休/职人员1000元，建国前老工人200元;
2、补助比例：
a、社区医疗机构：在职员工70%，退休/职人员75%，建国前老工人100%;
b、其他医疗机构：在职员工60%，退休/职人员65%，建国前老工人95%;
3、最高支付限额：在职员工2000元，退休/职人员3000元，建国前老工人4000元。
三、门诊慢性病：
1、起付标准：在职1000元，退休800元，70岁以上退休人员600元，建国前老工人0元;
2、补助比例：
a、社区医院：在职70%，退休85%，70岁以上退休人员95%，建国前老工人100%;
b、非社区医院：在职60%，退休75%，70岁以上退休人员85%，建国前老工人95%;
3、补助限额：(每人每年)
a、Ⅰ类：在职2000元，退休3000元，70岁以上退休人员3500元，建国前老工人4000元;
b、Ⅱ类：在职4000元，退休5000元，70岁以上退休人员5500元，建国前老工人6000元;
c、Ⅲ类：10000元;
d、同时患有两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。
四、家庭病床：
1、起付标准：300元;
2、补助比例：95%;
3、补助限额：1500元。
五、门诊特定项目：发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算;乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。
报销的时候，要准备好以下这些材料：
1、身份证原件，或者是社会保障卡的原件;
2、医生开具的疾病诊断证明书，是要原件的，而且是要定点医疗机构的医生;
3、门诊病历，还有一些检查化验的结果报告单等就医资料，也是要原件才行;
4、财政或者是税务统一医疗机构门诊收费收据，也是要原件才行;
5、门诊费用明细清单，要是医院电脑打印的，或者是医生开具处方的付方，也都是要原件。
这些资料准备好了之后，去到南京的社保中心相关部门办理就可以了，只要符合条件了，就可以立即办理。
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