意外健康险理赔范围

先天性疾病不属于健康险理赔范围

因为被诊断出先天性疾病，襄樊的小周差一点与保险理赔“失之交臂”。保险专家指出，投保一定要看清保险合同中的免责条款，先天性疾病不属于理赔范围。不过，平安人寿表示，不会因为免责条款就轻易拒赔。如果决定拒付，必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核。

患类风湿关节炎住院获赔

从小生长在襄樊农村的小周，因家庭困难，小时候未注射相关疫苗，在7岁时不幸患了小儿麻痹症。小周虽然身体残疾，但意志坚定，希望通过自己的劳动养活自己。几年前，他拜在当地一位有名的根雕师傅门下，潜心学得一手好根雕手艺。

小周的父母看到小周有了自己的事业，十分欣慰。但其父母年事已高，觉得不可能陪伴孩子一生，还是感到担心。2007年，小周的父母为其在平安人寿投保了鸿利两全分红险保额2万元，并附加住院保险一份，以及意外伤害、意外医疗险，保额各一万元。

2009年12月，不幸再度降临在小周身上，小周因类风湿关节炎、先天性腰椎畸形住院。出院后，小周听保险代理人介绍先天性疾病不能赔付，但还是抱着试试看的心态将理赔资料交给了平安人寿。

经平安人寿理赔人员的认真核实认定，小周本次虽有先天性腰椎畸形诊断，但主要治疗是全部针对类风湿关节炎治疗，最终决定正常给付住院费用险。

拿到理赔款后，小周给平安人寿公司送去了一面锦旗。“我本身有小儿麻痹，这次又检查出先天性腰椎疾病，无疑是雪上加霜。”小周感激地说：“幸好在平安买了保险，保险真是雪中送炭。”

关注保险的免责范围

保险专家指出，对于一些生活中经常可能出现的伤害，投保人要判断是否能理赔，首先应该认真了解保险的免责条款。

像小周患的先天性腰椎畸形等先天性疾病、遗传性疾病就属于免责范围。先天性疾病是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或是染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的。

众所周知，保险是对未确定的风险所提供的保障，而先天性疾病属于投保前已确定的风险，所以就不可能列入健康险保障范围了。另外健康险在设计险种厘定费率时，也是将先天性疾病等投保前已确定的风险排除在外的，因此将先天性疾病列入免责条款也就不奇怪了。

再比如说怀孕、分娩(含难产)、流产等也是属于免责范围。医疗险对被保人怀孕、流产或分娩期间造成被保险人医疗费用支出，都列入了保险免责条款中。另外酒后驾驶、无证驾驶以及违法犯罪行为也是常见的保险免责条款，投保人需加大关注。

在小周的理赔过程中，平安人寿的理赔人员并不是仅凭医院诊断就拒绝赔付，而是本着人性化服务，为小周寻找理赔的事实和依据的理念，从医院治疗资料入手，还原治疗事实，最终进行了正常赔付。

“很多客户都认为购买保险时容易，而在理赔时保险公司会想方设法不予理赔。但平安人寿对所有的拒付案件都十分慎重。如要拒付，必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核，决不会随意拒付任何一个案件。”平安人寿理赔人员说，该案就是有力的印证。

意外风险每个人都难以预料，谁都不清楚下一秒会发生什么？因此，意外险也是我们应该配备的保险。意外导致的伤害后果就那么几种：死了、残疾了、花一笔费用去看医生。所有一般意外险，必须要包括意外身故、意外伤残、意外医疗三大理赔范围。下面我们就详细来说一说这三大理赔范围。

很容易了解，如果因为意外死亡，就直接赔付保额，合同结束。你这份意外险100万保额，就赔你100万；50万保额，自然就赔50万。

这个保额当然越高越好，尤其对于上有老，下有小的我们来说。普通一年期的意外险，买100万保额也不过一年几百块，绝对值得买。

不过需要注意的是，某一些号称百万身价的长期意外险，会在这里挖一个巨坑！这类保险通常让你每年交几千的保费，连续交够20或30年，就可以保你到70、80岁等。

比如以下一款产品：

看起来无所不保，实际上，只有在特定的意外身故，才能赔100万！

举几个例子：

自驾车、网约车、飞机等意外身故，可赔 100 万

但是走路，被车撞身故：赔 10 万

失足坠落，意外身故：赔 10 万

所以，一定要特别留神，远离此类玩文字游戏的保险。

如果因为意外导致伤残，可以根据伤残等级，获得不同比例保额赔付。

这是意外险的独有功能，以某款100万保额产品为例：

注意事项：伤残分为1至10级，如果是最严重的 1 级伤残赔 100% 保额，赔你100万；2级残疾，就赔90万，依次递减。

还是那些所谓的百万身价意外险，它们往往只会保障全残责任！

什么是全残呢？

也就是 281 种伤残中最严重的几种，例如植物人状态、双眼缺失、全身瘫痪等。

假如车祸断了一条腿，一毛钱都不会赔！因为没有达到全残级别！或者是直接从100万保额缩水到10万保额，赔给你！最令人气愤的是，此类百万身价保险还非常贵！

因为意外而死亡或残疾，毕竟是小概率事件，最常用到的肯定意外医疗，我们去医院的医疗费用，保险公司可以报销。

意外医疗责任，会有三点直接关系到可以报销多少钱：

医疗保额：就是一年最多可以帮你报销的钱，自然越高越好

报销范围：和医保一样，意外险也会有报销范围，能够报销医保目录外费用最好

报销比例：有些产品可以报销100%的费用，有些只能报80%

以上三项是意外险最核心、最基本的理赔范围；任何有一项偷工减料，这产品都是垃圾，坚决远离！

除此之外，现在意外险还会有一些附加保障，这是加分项。

我们可以着重留意猝死保障、儿童意外险的监护人责任（熊孩子闯祸也可以赔）、老人意外险的骨折额外保障等就可以了。