落实医保服务医师积分制考核

近日，市医疗保险管理局接到市民投诉，市区一家医院的医生拒绝为参保人员开纸质处方，结果该医生被通报批评。这是今年我市进一步加强对定点医疗机构医保服务行为监管的一个缩影。

市医保局医保科科长李佑生介绍，为切实维护参保人员利益，我市今年出台了《关于调整医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分办法的通知》（以下简称《通知》。《通知》调整了医疗机构考核办法，将重复住院率、次均费用增长率等纳入指标考核范围，加大日常医保稽查力度，落实医保服务医师积分制考核，进一步规范医师的服务行为。李佑生告诉记者，我市原来实施的医保政策是：市医保局与定点医院签订医疗保险医疗服务协议书，对医保医师以医谋私、通过不良手段获取非法利益、严重侵害参保人权益等行为，对医院进行量化扣分。从去年开始，我市对医院的监管延伸到了对医师的监管，对取得医保医师资格的医师实行积分制管理。

这样一来，不仅规范了医保医师的医疗服务行为，还增强了定点医疗机构自觉遵守医保政策的意识。《通知》规定，医保医师如果在5年内两次被扣除年度全部积分，两年内将不再授予医保医师资格，医保医师的服务质量将与其工资待遇、职称评比挂钩。市医保局纪委书记刘建胜说，按照省里的统一部署，我市目前正在建立开发本地医疗网上监控中心系统。监控中心建成后，将对所有医保医师的医疗服务行为，进行实时监控，并在部分县市同步实施。

《暂行办法》所称社会保险服务医师是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构执业并经社会保险经办机构登记备案的医务人员。在协议期间，对社保服务医师考核实行违规行为积分累计制度。社会保险服务医师每年度初始积分为10分。一个自然年度内，累计扣5分以上的（含5分），视情节给予警告、通报批评和下达限期整改通知书；累计扣满5分以上、7分以下（含7分）的，暂停社保服务医师服务资格3个月；累计扣分7分以上、9分以下（含9分），暂停社保服务医师服务资格6个月；累计扣分满10分的，暂停社保服务医师服务资格1年。

《暂行办法》将违规扣分分为10分、3分、1分3个级别。其中，通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗、工伤、生育保险基金；搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品等行为，将被扣除10分。