大病医保分段补助模式开启完善医保机制

从2015年1月1日起，我市城镇居民大病补充医疗保险将按新的规定执行。9月21日，记者从市人社局了解到，为进一步完善城镇居民医疗保险制度，减轻参保居民大病医疗费用负担，经市政府同意，市人社局、发改委、财政局、民政局四部门研究制定了《太原市规范和完善城镇居民大病医疗保险工作实施方案》。

此次大病保险实施方案最大的变化是：大病保险支付方式和报销比例实行分段递增补偿，个人负担越重，补偿金额越多。

依法依规参加并享受城镇居民基本医疗保险人员，全部纳入城镇居民大病医疗保险参保范围。

保险范围包括参保居民因患大病发生的高额住院医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用。合规医疗费用是指城乡居民大病医疗保险资金不予支付费用以外的项目费用。城乡居民大病医疗保险资金不予支付费用项目范围包括：一是服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等，出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。二是非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目(除围产期保健)。三是各种医疗咨询、医疗鉴定。四是诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。五是物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。六是治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源，除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植，近视眼矫形术。七是气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目等。

保险待遇有四项：一、起付标准和最高支付限额。起付标准暂定为1万元，最高支付限额为40万元，包括医疗年度内二次补偿金额。医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，大病医疗保险起付线为零，不再设立起付线。二、支付比例。起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病医疗保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。三、二次补偿。住院医疗费用由城镇居民大病医疗保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。四、转外地就医。参保人员因病确需转往统筹地区以外就医的，大病医疗保险的支付比例在上述规定支付标准基础上降低5%。