社保为何入不敷支

近两年来，福建省光泽县人民法院审结健康权、生命权和机动车交通事故损害责任纠纷等侵权案件331件，其中有70名案件受害人通过医疗保险入院治疗并按比例核销医疗费，后又通过诉讼向侵权人追索了全额医疗费用，却未向医保基金交此前补助核销报销的医疗费用。医保基金既未向受害人追回其先行支付的医疗费用，也未向第三人(侵权人)追偿。对于此类案件，县人民法院均有对受害人经医保基金补助核销的医疗费用数额进行认定，每年医保基金流失约10万元。

根据保险法规定，对于打架、斗殴、道路交通肇事等由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。对此，医保中心与新农合均采取医保费用严格审查的做法，由医生、医疗机构和基本医疗保险部门三级审查审核，实践中没有采取向第三人追偿的做法。

由于县级医保中心与新农合覆盖人口广，基金管理人员少，无法逐一上门核销医疗费用，而普遍采取的医保费用三级审查审核制，难免有疏漏，导致医保基金流失。为此建议:

一、继续实行医保费用医生、医疗机构和基本医疗保险部门三级审查审核制。医生应做好患者伤病原因主诉的记录，对因第三人造成患者受伤治疗的，医疗机构应及时通知医保中心和新农合进行备案。

二、基本医疗保险部门应加强与公安机关、人民法院和各级医保定点医疗机构的联系，核实医疗费发生的缘由。对于故意伤害、交通肇事人身损害等案件，受害人急需入院治疗时，公安机关、交通管理部门应及时将事件发生的时间、地点、受害人的身份等信息书面告知医疗保险机构和有关医疗机构。基本医疗保险部门应严格审查“第三人不支付或者无法确定第三人”的情形，不轻易先行支付医疗费用。

三、积极行使向第三人追偿权。基本医疗保险部门应积极向相关第三人行使追偿权，在自行追偿无果后，应及时向人民法院提起诉讼，防止医保资产流失;人民法院对于已审结的涉及受害人已通过医疗保险补助核销医疗费的相关案件，应及时向基本医疗保险部门提出司法建议，督促其及时行使追偿权。

四、探索建立基本医疗保险部门作为第三人参加诉讼的制度，在侵权案件中将基本医疗保险部门列为第三人，将医保基金先行支付的医疗费直接在侵权案件中一并审理，以节省司法资源，减轻当事人的诉累。

县医保局由领导班子成员带队的5个检查小组进驻各定点医疗机构，对定点医疗机构的从入院到出院的流程、从医生接诊、病房查房、治疗经过、药房划价、微机系统调查，收费标准等等。在检查过程中发现了以民营医院较为突出的部分医疗机构存在过度医疗、违规开药、伪造医疗文书、挂床住院、违规收费等问题，就相关问题责成各定点机构立即整改，并扣除违约金。向全县各定点机构通报检查情况及处理结果。