漳州启动多项医保政策调整详情

5月20日，有网友在东南网《直通屏山福建省委领导留言板》中反映：“漳州的职工医保门诊只报销18种特殊病种，其他的都要自费”，“新农合医保交的钱少，可报销的病种比职工医保多了很多，不知为何?”请问漳州何时可以在普通门诊医保统筹报销?或者增加职工医保门诊报销的病种?确实响应国家医改的政策，降低普通老百姓的看病费用!

近日，记者从漳州市人力资源和社会保障局了解到，漳州已于2015年4月启动普通门诊医保统筹基金支付，目前，主要用于支付一级及以下定点公立医疗机构普通门诊费用结算。相关部门还对网友的提问进行相应的解答。

已启动一级医疗机构普通门诊统筹基金支付

即，参保人员在一级及以下定点公立医疗机构，普通门诊医疗费用每次按目录内50%报销，单次限额50元，年度限额500元。

“设立普通门诊统筹基金，主要是按照新医改精神，提倡分级诊疗，往基层倾斜，引导市民就近就医。目前只针对公立一级医疗机构，包括社区和乡镇卫生院等医疗机构，不做病种项目的再限定。”据漳州市医保中心戴副主任介绍，目前普通门诊统筹基金报销标准比较有限，会根据实施情况做进一步总结，再逐步扩大病种的范围，提高报销的标准。

据介绍，目前医保这块收来的保费，一部分资金划到个人账户，剩下资金留在公共库存的叫统筹基金。主要分为住院报销一块，特殊病种门诊参照住院报销一块，普通门诊报销等三大块。除了普通门诊的报销政策以外，4月出台的《漳州市人民政府办公室关于调整漳州市城镇职工基本医疗保险参保人员医疗待遇的通知》还涉及多项医保政策调整。

下调统筹基金住院起付标准

三级医疗机构住院统筹基金起付标准维持800元不变;二级医疗机构由500元下调为200元;一级及以下医疗机构由300元下调为0元。

调整基层医疗机构住院个人负担比例

调整一级、二级医疗机构药品和诊疗项目费用的个人负担。甲类项目全额报销;二级医疗机构乙类药品自付比例下调5%。一级医疗机构乙类药品自付比例5%的调整为0，自付比例10%和15%的调整为5%，自付比例为20%和25%的调整为10%。

调整重大病种住院报销比例

恶性肿瘤、尿毒症的治疗和器官移植的手术及术后抗排异的治疗费用，在商业补充医疗保险赔付标准以下，不分医疗机构等级，目录内医疗费用统一按90%由统筹基金支付;超过商业补充保险最高限额部分，由基本医疗保险统筹基金按目录内再给予100%报销。

漳州市医保中心工作人员还就网友的疑问进行了解答。

问：漳州职工医保门诊只报销18个特殊病种，其他都要自费?

其他的都没有统筹基金报销，不能说完全自费，还有划拨一部分钱到个人账户。18个特殊病种报销医保统筹基金，2015年4月，已启动一级医疗机构普通门诊统筹基金支付办法，普通门诊也可以用统筹基金报销一部分。

问：职工医保特殊病种和新农合医保相比，报销的病种少多了?

新农合虽然有多个报销病种，但是一年只能报销一种，职工医保18个特殊病种年度内可以多个病种合并报销。只要是合理医疗费用没有封底，都会支付，可以参照住院合并结账，多次结账参照一次住院结账。

问：门诊的慢性病很多，比如干燥综合症、乙肝、结缔组织病等，此类慢性病长期吃药、定期检查，要费很多负担很重，职工医保却得不到报销?

“比如乙肝发病率高，不确定性比较高，而治疗方案又五花八门，可能会存在巨大的医疗浪费，并非不需要，只是暂时还无法列入统筹报销中。”工作人员介绍，目前根据“疗效比较确切，解决因病致贫”等原则已经确定的“18个特殊病种”是属于门诊保障的大病，其治疗方案也比较确定。