县级公立医院的综合改革将全面推开

新医改的蓝图在日前连续两日的中国卫生论坛中得以进一步明确。

中国卫生论坛上获悉，县级公立医院改革，将是未来一段时间的重点。到2015年的时候，所有县级公立医院的综合改革将全面推开。

在基本医保方面，有关部门将努力提高政策范围内的报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距，并控制医保政策范围外的一些费用和服务项目。

自从2009年启动新一轮医改后，我国在基本医保、公共卫生服务、基本医疗等方面取得了阶段性成效，但公立医院的改革依旧未触及体制核心，医疗服务价格体系等尚未厘清。

北京大学国家发展研究院卫生经济学教授李玲曾在接受时指出，公立医院很难“啃”，八成以上的医疗资源集中在公立医院，改革的重点、难点也集中于此。而且目前的改革尚未触及到核心利益链，相关部门对公立医院的改革没有形成共识。

2012年国务院办公厅下发《关于县级公立医院综合改革的意见》(国办33号文)，确定在311个县开展试点工作，进行从取消以药补医作为切入，到补偿价格、人事、管理、制度、考评等一系列改革。

随着改革的深入，除了国家确定的311个县以外，有些省份所有的县级公立医院都取消了以药补医，有的则在试点县之外扩大了范围。

今年全国“两会”之后迎来大部制改革，国家卫生计生委随即组建，并专门设立了体制改革司，同时国务院医改办也从原来的国家发改委整体移至国家卫生计生委。而公立医改办工作在卫生计生委由体制改革司具体承担。

“改革的利益相关方众多，最核心的是要动体制和机制。”国家卫生计生委体制改革司负责人梁万年，在此次论坛上表示，从总体思路上看，接下来的县级公立医院改革囊括几项核心任务，其中一个非常重要的核心“是要保证公益性”。

他说，未来在全国范围内推广所有县级公立医院综合改革的另一个关键，须建立起符合医疗卫生服务行业特点的收入分配办法。

具体细化到医保支付方式改革及政策范围内报销比例的调整，从论坛上获悉，在基本医保方面，有关部门将努力地提高政策范围内的报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距。

在缩小差距的基础上，严格控制医保政策范围外的一些费用和服务项目。以县级医疗机构的药品及耗材为例，梁万年提出必须强化管理，“现在正式范围内报销比例相当高，但是老百姓的实际报销比并没有想象中那么高，一直以来政策范围外的项目、药品等使用得太多，接下来必须严格控制这个比例”。

而在医保支付方式改革方面，人社部医疗保险司司长姚宏透露，目前人社部与卫生计生委、财政部已经共同提出了一个总的付费方式改革方案，方案包括一个基础、两个机制、三个结合，实现在基金预算下的总额控制，形成风险谈判机制，然后进行付费方式的计酬。目标是两年左右全面实现总额控制。

实施支付制度改革，首先须建立一个谈判机制和协议管理;其次要有精确的预算管理，实现直接结算，如果都搞报销制就谈不上支付制度改革。目前所有地区已实现了直接结算，直接结算的医疗费用占到住院病人总医疗费用的87%。

“总体来说是综合性的付费探索，但是全世界没有一个地方是没有按项目付费的。”姚宏称，因此把项目付费完全砍掉是不可能的，按项目付费永远是基础，付费制度改革不是万能的，不能靠付费制度改革去解决项目收费不合理的问题。

专家也指出：破除以药补医，县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，取消药品加成政策。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。