治理骗保行为可以从五个方面加强管理

在完善和细化协议管理、实行网上实时监控、开展社会监督的同时，着力从以下方面加强管控。

抓队伍建设，提高稽核能力

在医保稽查队伍建设上，一是坚持高起点，建设专业化的医保稽查队伍。2007年招聘4名临床医学专业的大学毕业生加入稽查队伍，同时强化定期业务培训，以增强稽查人员发现问题、查处违规的执行能力。二是选准着力点，着眼于制度建设和标化管理。由单一的查费用疑点，转变为查制度漏洞、管理缺陷、标准不健全等深层次问题上来。三是探索结合点，把查疑点与发现亮点相结合，定期稽查与不定期稽查、网上稽查与实地稽查、专业稽查与社会监督相结合，走出去稽查与动员医疗机构自查相结合。每年都召开参保单位、定点医疗机构、定点药店负责人座谈会，听取参保单位和定点医疗机构的意见，组织参保职工对定点医院医德、医风、医术、服务、收费等进行测评，加强医、保、患三方的交流、沟通与合作，形成齐抓共管的局面。

抓指标监控，提升精确化水平

把定点医疗机构的相关指标作为监控重点，定期进行统计分析，查找违规线索。重点监控指标主要有：一是目录内药品备药率，防止目录内药品供应不足；二是大型设备检查阳性率，防止无指征的乱检查；三是目录外费用占总费用的比例，防止加重患者个人负担；四是药品费用占总费用的比例，防止乱用药；五是核定人次费用使用率，防止降低患者费用报销率。通过对定点医疗机构的相关指标进行统计和对比分析，排查其存在的违规点，为提升监控效率提供数据支持。2012-2013年，几项重点监控指标均控制在医保政策规定和行业标准内。其中，医保目录内药品备药率一直保持在80%以内，大型设备检查阳性率保持在65%以上，目录外费用占总费用的比例一直稳定在8%以下，药品费用占总费用的比例有所下降，由2011年的53%下降至2013年43%。

抓制度完善，防范违规行为

通过查找制度漏洞，不断改进和完善管理措施。一是住院办理医保登记制度，写清参保单位、姓名、年龄、疾病名称，入院日期等，防止冒名顶替住院；二是实行费用报销签字制度，参保患者必须在费用报销凭据上签名，防止冒名报销费用；三是住院期间外出请假制度，包括请假人姓名、事由、离院时间、返院时间等，防止挂床住院；四是知情签字制度，防止医院乱用范围外医疗服务项目。四项制度的实施，使冒名顶替住院、冒名报销费用、挂床住院、使用医保目录范围外项目大大减少。以挂床住院为例，2011年查处140多起，2013年下降至110起；冒名住院2011年查处3起，2013年下降至1起。

抓考核奖惩，考核结果与利益挂钩

医保定点单位每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10%作为保障金，年终考核达到90分以上者，全部返还保障金，每差1分扣罚保障金的3%，直至扣完为止。同时，建立了激励和约束、准入和退出机制，考核结果与定点资格直接挂钩。2011-2013年，被扣保障金的定点医疗机构分别为3家、2家、2家，暂停医保定岗医师资格的分别为1人、7人、1人。考核奖惩机制的持续实施，有效制约了违规行为，维护了基金安全，医疗机构的规范服务行为进一步加强。

抓付费改革，促进医保医疗联动

莱芜实行据实审核结算方式，即患者在定点医疗机构联网结算，医保机构对材料审核后，与定点医疗机构据实结算。实践表明，对于医保服务量较大的定点医院，这种逐份逐项资料审查核对的结算方式耗时费力，可行性较差。更重要的是不能调动医疗机构自我监管的主动性。为此，本市将在今年推进支付方式改革，即逐步推行单病种付费、定额付费等复合支付方式，调动定点医院主动参与管理的积极性。