城镇职工大病补充医保实现实时结算

近日到太原市医保中心办公室吴主任，就城镇职工大病补充医疗保险实时结算相关问题进行询问。

问：大病补充医疗保险的保障范围?

答：参保职工因疾病入院治疗，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上的部分，即自动进入大病补充医疗保险报销范围，一个结算年度内大病补充医疗最高支付32万元。其中，基本医疗统筹基金8万元不包括医保中心扣除的档内自付比例、乙丙类自付部分、起付线。

问：大病补充医疗保险实时结算的含义?

答：太原市城镇职工大病补充医疗保险实时结算是指参保职工住院期间，不用垫付全额医疗费用，出院结算时仅支付个人自付部分，定点医院先垫统筹基金及大病医疗支付部分，定点医院定期与经办机构进行费用结算。

问：大病补充医疗保险实时结算启动后，参保人员住院需要办理什么手续?

答：参保人员生病后如需住院治疗，办理住院手续时要携带《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》及医疗保险卡等，在定点医院的市医保窗口按医保程序办理入院，住院时交部分押金即可。

问：单位欠费的，如何办理住院?是否能享受实时结算?

答：单位欠费的，如参保职工住院，要按医保办理住院手续，出院时需要全额垫付医疗费用，暂不能享受实时结算。等单位补缴欠费后，可携带出院证、正规医保发票、医疗手册等资料到太原市社保大厦医保中心结算科和大病窗口办理报销。

问：大病补充医疗保险的报销公式?

答：(住院总费用-起付线——乙类个人自付部分——丙类项目——基本医疗档内自付部分——基本医疗已报销部分)×相应的报销比例(本地普通住院90%、异地住院85%、急诊70%)。

问：实时结算后，参保患者应注意哪些事项?

答：1.参保患者住院时应主动出示诊疗手册及身份证件，配合医院的身份确认工作。

2.住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。

3.注意行使自己的知情权和选择权。每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”;使用医保范围外的药品、诊疗项目、应事先征得本人(或家属)同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。