人大代表提议医保费用要按病种支付

不久前，“急诊女超人”于莺微博爆料：有医院将医保限额包干到每一名医生头上，超过限额指标的，医生就得被扣钱。这条微博立即引发诸多网友关注，不少医生大吐苦水：如果按这样的医保“潜规则”，今后对病重需要多花钱的患者，只能赶出院或医生自掏腰包。

全国人大代表、南京市第一医院副院长陈鑫认为，目前实行的医保支付方式确实有弊端，虽然是为了管好医保“救命钱”，但是会导致医院不愿收治会花较多医保钱的重症病人。

不久前，“急诊女超人”于莺在微博转发的同行短信称，医院出台新规定，给每个医生下达了任务指标：医保病人定额10500元诊治，如果医生有能力用较少的成本治好病，用不完限额，余下的钱就归医院，再奖励到科室、个人。相反，超过限额，医生就要被扣钱。

目前，江苏、北京等地都推行或部分试点了总额预付制度。它的设计初衷是为了管好医保“救命钱”，有效控制医疗费用不合理增长。具体方式是医保部门与试点医院进行协商谈判，根据医院一段时间内的就诊人次、次均接诊费用等因素，测算出这家医院下一年将发生的医保费用总量，对这笔费用定期预拨，包干使用。也就是说，医保预付的钱是有限的，医院必须省着花，用最少的钱办最多的事。

陈鑫代表认为，总额预付制方式下，费用控制效果好，保证医疗保险费“收支平衡”；但是，在医疗服务补偿和医务人员激励机制没有发生根本转变的情况下，总额控制会造成推诿病人、使用目录外药品和耗材、服务质量下降等消极状况。这种医保支付方式长期运行的结果，是医疗机构不愿意收治疑难、复杂、重症病人。

现行还有一种医保主要支付方式，就是按人头付费，但同样存在问题：如果不根据个人风险进行调整，低风险人群受欢迎，疑难重症患者被推诿。

对此，陈鑫建议，必须对医保支付方式进行调整。他认为，按病种付费(DRGs)是比较好的做法，DRGs又称为(疾病)诊断相关分类，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600个诊断相关组，然后决定应该支付医院多少费用。属于按病种付费的一种。

据了解，目前我国也有少数地方开始试点单病种付费，但是单病种类多达成千上万中，因此，陈鑫建议，中国的DRGs付费系统一定要尽快研究建立起来；先在部分医院进行试运行，等一切条件成熟后，再在全国全面推广。