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社保查询网用户
2025-06-06
商业保险报销原则：
如果被保险人在保险期间所发生的医疗费用，已从社会医疗保险。或者从其他保险公司获得补偿和赔偿，则本公司给付的保险金与该补偿或赔偿金额累加后。以不超过被保险人原始医疗费用总和为限!
案例分析：
张先生投保了1份某保险公司的产品--附加住院B款。因心脏病住院18天花费医疗费总额为5310元，社保已经报销了3994.47元，其中住院床位费为340元，乙类药品1886元，CT费400元，磁共振350元!
理赔步骤及方法：(以附加住院B款为例)
1：按照住院费用清单核定扣减当地社保规定不予支付的医疗费用，乙类药品自付：1866X15%=280元，CT，磁共振等大型检查自付(400+350)X20%=150元，
2：按照保险条款责任报销：
(1)住院床位费保险金：实际住院费，但每天给付额为20元，每次住院最长给付天数是180天，该客户住院18天，实际床位费为304元，未超限额!
(2)住院前后门诊费保险金：对住院期间前后各30天因同原因产生的门诊费用按80%计算给付，限额300元，该客户无门诊费!
(3)住院杂项费用及手续费保险金：对发生的杂项费用及手续费用超过500元的部分按比例表给付：
(5310-500-340-280-150)X70%=2828元
3：因此按保险条款给付金额为3项之和：2828+340=3168元
结论：
而从医保报销结算清单上可以看出医保已经统筹支付3994.47元，个人自付总额为1315.52元，。故按照补偿原则，我公司给付和社保报销总和不能超过总费用，我公司最终的给付金额取按条款理算金额与医保报销后个人自付部分较小者。故该案最后补偿给付金额为：1315.52元!
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