医院医保科工作职责

医院医保科工作职责

医院医保科工作职责医保科工作制度及工作人员职责

一、根据《城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《离休干部医疗统筹定点医院服务协议》负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划，经主管院长审批后组织实施。

二、认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断完善各项医保管理制度和工作流程。

三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达。

四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用。

五、负责离休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐报销工作。

六、负责每季度重症慢性病专项工作的审查、组织鉴定、费用申报工作。

七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理。八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行。

新农合办工作制度

一、根据新农合政策及医疗服务协议拟定医院新农合医疗服务工作计划，经院长审批后具体组织实施。

二、认真执行新农合的各项方针政策及管理标准，定期检查政策和协议执行情况。不断提高新农合工作的管理水平。

三、负责组织新农合医疗业务知识培训，宣传新农合医疗政策。

四、经常深入科室了解、督促新农合协议执行情况，发现问题及时解决。定期向院领导汇报工作，提出改进措施。

五、负责每月对各科的新农合检查考核工作，并落实处罚规定。

基本医疗保险管理制度

一、基本医疗保险医生管理制度

(一)各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、重复开药、超量出院带药，认真执行《执业医师法》。

(二)严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承担。

(三)临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果。

(四)认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元(含100元)以上的单项检查(如：CT、彩超等)、200元(含200元)以上的单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在参保病人签字单上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续。

(五)要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时(1000元以上)，必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保科审批。

(六)对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保证金，责令该科室进行整顿。

(七)严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，严格执行住院超过90天审批制度。

(八)参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)，最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)，最多不超过五种。出院带药不准外购。

(九)合同内容：乙方(医院)以下情况发生的医疗费用，甲方(医保中心)不予支付：

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断或记录不符。

2、挂名住院(住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房)。