重疾险理赔终回归医学标准

重疾险作为被保险人罹患重大疾病后为患者和家庭提供经济保障的救命险，一直颇受关注。但市场上高价返还型重疾险当道，保险医学与临床医学存在分歧，重疾险保死不保生的质疑之声不绝。《办法》出台以后，这些情况是否已得到缓解呢？

理赔终回归医学标准

《办法》第二十一条

保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

开发重疾险的初衷是为了给罹患重大疾病的消费者以经济补偿，但市场上的很多重疾险产品受到质疑，是因为在保险责任确认上的一些苛刻要求，比如要求恶性肿瘤一定要提供切片，而在临床诊疗中，通过涂片、穿刺等多种医疗手段都可以实现确诊。在被保险人理赔的时候，保险公司总以必须严格按照保险条款的标准进行赔付为由，拒绝理赔，让很多消费者发出重疾险保死不保生的怨言。

为了保护消费者的权益，《办法》明确规定保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，合同中的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，即让理赔标准回归医学标准。

《办法》的这条规定对投保人的益处颇多。中央财经大学郝演苏教授表示，在《办法》正式实施（2006年9月1日）后购买健康险的消费者，如果因保险合同规定明显违背医学标准或不合理，得不到理赔时，是可以依据《办法》的有关条款进行抗辩的。一位保险代理人也表示，她所在的公司在实际理赔中已经按照《办法》的规定在执行，比如保险产品对良性脑肿瘤的理赔条件为已经施行开颅手术切除，但当被保险人只做了放射治疗，而没有做开颅手术时，保险公司仍然理赔了。

重疾险产品迎来创新期

近日，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《重疾定义》）出台，对重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、条款中出现术语的解释作了统一，对重疾险条款和宣传资料中疾病的排列顺序。