上海市医保账户收不抵支成了质疑的焦点

上海医保账户5年造成20亿亏空，成了市政府《关于上海市贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定实施方案的修改内容》议案被市人大暂不交付表决的导火索。“收不抵支，关键原因在于政府财政投入不足，出资不到位。”结果，谁也没想到，一个原以为争议不大的局部修改方案，最终演变成一场针对医保改革和公共财政乃至于何为公共政府的大讨论。

委员们发现，2001年上海市启动医保改革时，当年的全市医保账户总收入有70余亿元。2002年，增加到90亿元。以后5年间，收入逐年递增，但5年下来，缺口却达20亿元之巨。于是，医保账户为何收不抵支成了质疑的焦点。回头审视，其实2001年的医保制度早在设计之初，就存在明显漏洞。

当时，上海市根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制定的实施方案，明确出资方式是：“城镇所有用人单位及其职工均参加医疗保险；医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。”对公共财政仅有的表述是：“作为配套措施，规定市财政对地方附加医疗保险基金给予一定的资金投入，以保障地方附加医疗保险基金的支付能力。”（地方附加医疗保险基金的支付范围是个人账户用完后的职工一般门急诊医疗费用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费，是一种补充保障措施，不在基本的医保范围）地方财政每年给多少，怎么给，也都没有定数。这就意味着，医保是单位和个人的事，财政不承担责任。

可以想象，6年前，我们的公共财政政策以民为本的程度还没有达到今天的水平，国家和地方财政也远远没有今天这样富足。当初的制度设计，自然会打着那时的烙印，即“人民医保人民建”。于是，医保就成了单位和个人的事，似乎与财政无关。即使有关，亦是一种“补充”或是“配套措施”。由于制度设计本身的漏洞，在实践中只能导致收不抵支的困局。一方面，为弥补亏空，不得不提高门槛。上海在职职工门诊和住院医保起付门槛，已经从2001年的1400元增加到2007年的2957元，6年提高了1倍多，低收入群体尤其难以承受。另一方面，每年年底统筹账户没钱了，就由财政借点钱过来把窟窿补起来，到了第二年年初，新交纳的钱来了，再把欠财政的钱还上，导致寅吃卯粮的恶性循环。

虽然，我们不必苛求多年前的医保方案缺乏创新精神，缺乏人文关怀，缺乏公共财政理性，但事实上这种公益精神的匮乏，已经成了新医保的桎梏。尤其是随着城市步入老龄化社会，由企业和职工自保，让中青年人补贴老年人的制度设计，使在职职工人群已经背不动越来越庞大的退休职工队伍，不仅会影响在职职工交纳的积极性，也会给企业带来很大的发展压力。

医疗是公益性事业，医保是全体公民共同享有的公共福祉。公共财政应当加大对公共产品的投入，而不是置身事外，不能光出政策不出钱，亦不能仅仅作为一种“补充”，一种“点缀”，一种救急式的“拆借”。随着公共财政政策和全民医保目标的确立，医保制度必须遵循个人自负部分要随着经济发展不断减少；大病保障力度要加大；对困难群体保障力度要更大“三原则”。因此，作为统筹账户理当由政府财政承担大部分，而且这种担当必须列入年度预算，成为刚性的指标，而不是虚拟的数字。为此，上海市人大还建议市政府尽快建立医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

遗憾的是，上海市政府此次提交的修改方案并没有解决财政出资问题。财政并不增加投入，改来改去还是单位和个人付钱，只不过把单位缴纳的部分更多地从个人账户挪到统筹账户，用拆墙东补西墙来解决统筹账户收不抵支的问题，拿“新人”的钱来补贴低收入群体。表面上有利于“穷人”，实际上是在推卸责任。遭遇市人大否决，搁置方案倒是情理之中。问题在于，上海医保方案及医保账户20亿亏空的事实，在全国带有普遍性。当上海市人大、政府开始省思并将加以改革创新之际，其他省份当如何作为，更值得关切。