有社保和商业医疗保险如何报销

刘某为某国有大型企业员工，除享受五险一金(养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险和住房公积金)社会保险以外，同时自己于前几年参加了某保险公司的商业住院医疗等保险。刘某今年3月份因病住院共花去各项医疗费用5000.97元，另外花去营养费、护理费等1500元，社会医疗统筹支付了3000.97元，刘某本人现金支付2000元。

刘某出院后，持住院期间医药费用单据等相关证明到投保保险公司进行索赔，保险公司赔偿刘某保险金2000元，营养费、护理费等1500元没有得到赔付，刘某不解，保险公司理赔人员告诉刘某，社会统筹已经报销3000.27元，按照《保险法》关于医疗费用赔付按照损失补偿原则的相关规定，保险公司只能赔付他在住院期间实际花费的各项医疗费用剔除社会统筹支付之后剩余的各项医疗费用2000元，由于营养费、护理费不属于医疗费用支付的范畴，所以不在保险公司的赔付范围之内，以上的案例中保险公司对刘某支付的保险赔付合理吗?

在进行案例分析之前，我们必须要明确两个概念，即费用补偿型健康保险和定额给付型健康保险。所谓费用补偿型健康保险是指为被保险人提供各项医疗费用保障的保险，其中医疗费用通常是指医疗过程中发生的各种费用，包括治疗费、手术费、药费、住院床位费等。实务中的费用型健康险种是为其中一项或若干项的费用组合提供保险保障。而定额给付型健康保险是指当保险合同中约定的事件发生时，保险公司给付被保险人合同约定保险金额的保险。

按照我国保险法的有关规定，在人身保险合同中，分为定额保险合同和补偿性保险合同。因为人的寿命和身体是无法用金钱来衡量，所以人寿保险合同大都为定额给付型保险合同，适用于给付原则。而医疗保险等报销医疗费的险种属于补偿性保险合同，在理赔时适用财产保险补偿原则。医疗保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人实际所花医疗费用，避免与减少被保险人可能遭受的物质利益的损失。医疗保险与一般人寿保险的性质不同，它是依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险，是一种损失补偿性质的保险，是不能重复报销的，这与人身保险的给付原则是有区别的，实际上应是财产保险范围，属有限责任，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。

因此，除定额医疗保险外，赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的医疗费用。即：医疗费用是可以通过计算来赔偿的，根据其性质，保险人只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。由于医疗保险的关键因素是治疗，所以完成了治疗的过程就实现了医疗保险的目的，保险人只是在保险金额限度内承担应当由被保险人支付的医疗费用，凡在治疗过程中发生的不需要被保险人自行承担的任何医疗费用，保险人亦不承担支付医疗费用的责任，鉴于此，刘某的营养费、护理费不在保险公司赔付之列也是符合保险法的相关规定的，保险公司对刘某的医疗费用赔付也是符合我国保险法的相关规定的。

刘某这种参加了五金一险，享受医疗保险的人员，是不是在得到社会保障赔付以后就再也无法享受双重赔付了?答案当然是否定的，实际上，并不是所有的医疗保险都不能得到双重赔付，其实已参加社会基本医疗保险的人或是已参加了费用补偿性质医疗保险的人，还可以选择定额给付型的商业医疗保险，用于弥补住院期间除医疗费以外的其它损失。

如商业医疗保险中带有住院津贴性质的险种，根据被保险人的住院天数给付保险金的，与医疗费不相干，理赔时可不需原始发票，不受费用补偿原则的种种限制。如果是单位集体投保，还可以考虑商业保险公司专门为与社会基本医疗保险相衔接而设计的各种补充型医疗保险，以弥补社会基本医疗保险的不足。总之，这类投保人在选择投保商业医疗等保险时，关键是要结合自己的实际情况，进行组合投保，以便能使自己在遭受风险时获得最大限度的保险保障。

定额给付型医疗保险是按照事前约定的保险金额进行赔付，因此保险公司的理赔金额可能高于或低于实际支出，建议象刘某这类享受社会保险的人群可以自身的实际情况考虑购买足额的定额给付型医疗保险，用以支付营养费、误工费、车船费、陪伴费和护理费等社保和费用补偿性医疗保险报销不了的医疗费用，同时由于定额给付型医疗保险的理赔一般不需要提供发票原件，手续简单，不容易产生理赔纠纷，省去投保人理赔时的很多麻烦。