社保报销限制多重大疾病以商业险补充最妥当

重大疾病保险是为保障某些重大疾病给病人带来的灾难性的费用支付的风险，被保人一经确诊罹患该合同所定义的重大疾病之一，立即一次性支付保险金额，以缓解重大疾病所产生的巨额医疗费用给病人及其家庭带来的经济压力。商业保险的大病一般属于提前给付型，简单说就是根据保额赔，比如一个人购买了20万额度的商业大病保险，如果患了大病，无论患病的人是花了1万还是100万，保险公司就根据当时购买的额度进行一次性赔付，买了20万就赔20万（不是根据钱花的多少来报），赔付只需要医生诊断证明书和病例等资料就可以了。

社保的大病保险属于报销型（根据钱花的多少来报），就是说如果一个家庭有人患了大病，自己先要拿出钱来看，然后社保根据咱们的用药和治疗情况，去掉个人承担部分和进口药、器械等部分，最后剩余的钱才会到达咱们手里面，根据现在的社保额度，去掉自费部分，大病报销一般在10万左右。90年代以前中国实行的是公费医疗制度，看病国家都大包大揽，90年代后国家实行社会医疗保险，看病变成国家承担一部分，个人承担一部分的报销模式，社保报销目录之内的药品治疗费双方共同承担，而社保目录之外（包括进口药，器械）完全由个人承担，而对于很多家庭不能承担的重大疾病费用由于社保报销比例比较低，所以家庭只能通过商业保险来补充。

【投保案例】梁先生今年30岁，有社保，于2009年在某公司投保了一款健康保障计划，保额12万元，附加重大疾病保险8万元，年交保险费5573元。去年夏天，梁先生出现头痛症状，之后被确诊脑胶质瘤(脑癌)。梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，社保共报销35703元，个人自费50474元。保险公司根据合同约定，一次性赔付梁先生20万元重疾保险金。对比以上数据，不难发现社保住院医疗险的报销与商业重疾险的赔付相差甚远。这是因为，社保住院医疗报销的资金来源于社保统筹基金，为了控制医疗费用上涨过快和卫生资源浪费，社保局一般会作如下规定：规定统筹基金中不予支付的用药或项目：即自费药品或自费项目。

上述案例中梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，三百多元一粒，梁先生一共用了90粒，单这一种药就得自费29000多元；还有其他一些全自费药共花费数百元；医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项八百多元，全自费共计31026元。起付线：又称扣除保费，它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。广州市在职人员在三级医院住院治疗的起付线是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

按比例分担：又称共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例可以是固定的，也可以是变动的。如某些药物和医用材料虽属公费范围，但个人还需自费一部分，从50%~90%不等，梁先生此项支出900多元；某些项目的治疗费用报销80%，梁先生需自费4000多元；CT、MRI检查费用社保报销70%，个人自费30%即1341元。合计自费6681元。封顶线：也叫限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线，社保只偿付低于封顶线以下的费用，超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。

商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。案例中，梁先生投保的是一款两全保险和附加重大疾病保险，其赔付的条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。上述案例中梁先生是首次发病并确诊脑癌，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，且已经过了90天的观察期，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金，与梁先生是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。梁先生即使不去住院、没有转移扩散，保险公司也要赔付。