医保与医改革的思路是资金缺口或危及可持续

过去十年，以大力推进居民医疗保险(新一站保险网)制度为重点，我国的医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平不断提升，成绩巨大。但基本全覆盖之后，应加快推进制度定型和完善，而这一方面当前我国尚存在诸多问题，对医疗保障与医药卫生体制改革也存在诸多争议。

从医疗保障制度的现状看，医疗保障作为巨大的财务问题，将来的资金缺口也可能危及财政的可持续性;基本全覆盖成绩的取得是建立在制度碎片化推进的基础上，公平与效率问题均比较突出;政府经办的基本医疗保险缴费与保障待遇的确定没有形成有效机制;商业性健康保险发展严重不足，不利于解决医疗服务市场的信息不对称问题，不利于满足多样化的需求，也不利于提高医疗保障水平;同时大病医疗保险缺乏，因病致贫的情况仍然普遍，缺乏长期护理保险也将对政府和家庭构成财务风险;对服务提供者的支付方式的改革进展缓慢。

从医药卫生体制存在的问题看，医疗服务的有效供给明显不足，对外开放程度很低，其作为服务业的潜力远未发挥，多元办医、有序竞争格局尚未形成;公立医疗卫生机构存在治理思路问题，不当行政管制过多，对公益性目标理解片面，公立医院改革进展缓慢;医疗卫生行业的科技特征没有得到重视，医疗科技落后。

推进下一步改革的原则

注重可及性、费用控制与质量之间的平衡，兼顾基本医疗保障全民覆盖和部分人群的多样化需求。在基本医疗保障领域应最大程度地减少不同人群保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。在当前应真正落实基本医疗保障全民覆盖，并加大大病保险的力度。同时还应鼓励补充医疗保险、商业健康保险规范合理发展，满足人们对更高医疗服务质量和技术的需求，提升医疗卫生服务供给机构的能力和质量，促进医药卫生行业的健康发展。

财政投入应有助于理顺机制，促进支付方式的改革。过去医药卫生体制改革取得的成就，是建立在大幅增加财政投入的基础上，进一步推进医改仍需加大财政投入。但财政投入应以理顺体制为目标和条件，而非简单的砸钱。从国际经验来看，支付制度的改革是制约医疗服务机构扭曲行为的关键所在。下一步医改的一个重大课题是探索与国情相适应的支付方式，为此财政投入应坚持以需方补贴为重点，同时推动医保机构积极探索支付方式的改革。

坚持财政补前头、以收定支，控制财政风险。未来财政投入应从单纯量的增加，向质的提升方向转变。按照发达国家的经验，老龄化社会需要高度重视医疗卫生领域的财政风险，强化控制。要坚持财政补贴以需方为主，补在前头，医保机构应按照以收(保费)定支的原则，制定医疗费用报销政策，既要提高保障水平，又不能透支、穿底。

注重提升医疗机构和医务人员的激励，在持续扩大有效供给的前提下，实现公益性目标。公立医疗卫生服务机构的公益性应建立在医疗机构和医务人员是经济人假设前提下，通过改革和政策制定建立有效的外部激励和内部激励机制，促使其将自身利益与患者利益一致起来。同时，作为一个巨大的服务业，绝大部分医疗服务机构应该做到商业可持续，一方面扩大医疗服务的有效供给，解决看病难的问题，另一方面解决大量就业，推动服务业发展和经济结构转型。