推进门诊统筹和付费方式改革

人社部：推进门诊统筹和付费方式改革

6月17日，人社部召开推进门诊统筹和付费方式改革视频会议，对《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》进行解读，对学习贯彻这两个文件进行部署。人社部医保司、社保中心、办公厅等司局相关负责人参加会议并讲话。

相关负责人指出，要充分认识门诊统筹和付费方式改革的重要意义。我国医保制度建立以来，一直将完善付费方式作为工作重点，积极探索门诊保障的有效办法。在医改攻坚阶段，加快推进这两项工作的意义重大。根据国务院要求，今年要普遍开展居民医保门诊统筹。

门诊统筹的基本思路是：

第一，保障基本。居民医保的筹资水平整体较低，必须坚持基本保障的原则。要严格限定保障范围，支付比例要达到一定水平，合理确定起付线和封顶线等。

第二，依托基层。要探索基层首诊、要体现参保人员的选择权，探索双向转诊。

第三，保障大病。要合理确定病种，完善支付政策，探索管理办法。

第四，提高绩效。在资金安排上，门诊统筹不单独筹资，要在居民医保基金中统筹安排门诊和住院资金；在支付政策上，要统筹考虑门诊多发病、门诊大病和住院的关系，尽可能引导患者门诊就医、基层就医，降低医疗成本；在绩效评估上，既要对门诊统筹数据认真分析，也要对住院费用等相关指标变化情况进行研究，统筹提高医保基金使用效率。

第五，强化管理。要结合付费方式改革，建立适应门诊统筹特点的管理和考核体系，加强对医疗服务行为的管理。采取按人头付费的地区，要重点防范定点医疗机构减少服务量、减低服务标准等问题的出现。

关于进一步推进付费方式改革的思路，相关负责人说：

第一，把握方向。就是“三个结合”，即结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

第二，转换机制。关键是建立“两个机制”，即医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。

第三，医保主导。推动付费方式改革，必须以基金预算管理下的总额预付为基础，加强总额控制。此外，还要做到承认既往、加强监控、因地制宜。（林晓洁）