国外商业险如何与医保衔接与关系

在美国，无论你找什么样的医生看病，接待你的人第一句话是问你有没有保险，如果有保险，那问题就简单多了，甚至可以看完病就走人，有保险公司或专业的第三方替你提供后续的服务。在欧美国家，投保商业医疗保险的比例要远远高于中国。美国的医疗保险大体可分为两种：保费高，可以自选医生，保费低，保险公司则指定医生。

总的来说，西方国家在医疗保险制度改革上有两点值得我们借鉴：依法建立社会保险体系和鼓励保险公司投资建设自己的医疗机构网络。相对白领人士而言，很多国家政府主要照顾老、弱、病、残等几类人群，比如美国1965年立法推出了向65岁以上老人和残疾人提供“医疗照顾”保险或“蓝十字和蓝盾”计划，向低收入家庭安排“穷人医疗保险”计划或医疗储蓄账户等等。加拿大与墨西哥分别于1984年、2004年立法出台了由中央政府与省政府分担的全民医疗保险，保护家庭免受医疗费用的冲击。全民医疗保险提供两类医疗服务，即基本服务和高成本服务。基本服务主要由医疗服务站和全科医院提供，由所筹集的个人医疗服务资金支付；而高成本服务由专科医院提供，由大病保险资金支付。

但再完善的社会医疗保险制度也经受不起医疗成本大幅度增加的挑战，全民医疗保障体系逐渐成为金融噩梦。欧洲国家近几年开始也受到社会保障体系不足的困扰，并在许多情况下导致医疗保障和服务质量的相应降低。一方面，随着人们对生命期望值的增加，在医疗产品和服务上的花费持续增长，随着医疗领域的突飞猛进和新技术的诞生，医疗成本逐年攀升；另一方面，低出生率和从业人员的减少导致支撑强制公共医疗的金融资源大幅减少。在这样的情况下，发达国家人群开始选择购买个人医疗保险。

无论国家的公共体系多有效，受医疗开销快速攀升以及人口统计指标不断变化的影响，个人医疗保险的需求也在增加。今天，在全世界最发达的20个国家中，个人医疗保险占医疗保险消费的22%，相当于每年全球超过5000亿美元用于购买个人医疗保险。与此同时，随着投保人数的与日俱增及医疗成本的逐年攀升，西方国家的保险公司相继通过建立自己的医疗机构或医疗网络，来控制道德风险和运营成本。通过自建的医疗网络，每个医生都固定承担着为一定数量的投保人提供医疗服务的责任，保险公司常常和医生签有固定的劳务合同。这样一来，医生的病人源源不断地由保险公司输送，医生可以更专注于技术和研究，而保险公司透过对医院、医生的管理有效地控制了风险，从而有效地控制了总的社会医疗成本，为政府也减轻了很多压力。

一家外资保险公司上海代表处人士分析认为，对于保险公司而言，与医院建立资本的“血缘关系”，保险公司可以鼓励投保人一旦生病就早去医治，因为治得越早保险公司的经营成本就越低；另一方面，因为与保险公司建立了资本纽带，医院在提供治疗服务时会既考虑病人的病情又顾及保险公司的成本。这样一来，保险公司、医院和病人之间就建立起了良性循环。医院和保险公司受到共同利益的约束，就可以最大程度的避免过去由于双方缺乏有效的内部关联而发生的客户被动受制于医院、医院与患者合谋的道德风险的发生。

同时，保险公司可以通过参股医院的方式为客户建立完整的健康信息档案，与医院共享客户资料，全面了解和掌握客户详细的健康状况，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供年度体检、健康教育等一系列的服务。而中国监管层也意识到保险公司参股医院将带动医疗保险市场的发展，从而将经济带入下一轮增长，并能通过提供低负担的保护来缩小社会保险网络之中的差距。目前，相关政策已经允许医院与保险公司“结亲”，以降低道德风险和提升服务水平。据预测，到2008年中国健康保险市场规模有望达到1500亿—3000亿元。面对这个诱人的市场空间，保险公司不能坐而待之，要学会主动出击，从改变与医疗机构的合作关系开始做起。