医保门诊统筹支付比例不低于50%

据中国之声《全国新闻联播》报道，人力资源和社会保障部今天（17日）表示，今年起，我国将规范医保门诊统筹和付费方式，基层医疗报销不低于50%。人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍，我国居民医保的筹资水平整体比较低，必须坚持基本保障的原则。门诊统筹主要支付医保甲类药品、一般诊疗费和其他基层医疗服务必须的医疗费用，并且支付比例要达到一定水平。姚宏：门诊统筹在基层医疗机构的支付比例原则上不低于50%，有条件的地区可以更高一些。这是因为支付比例过低将难以实现制度保障功能，群众也无法从中受益。

对于基金平衡有压力的地区，可以通过合理调整起付线和封顶线等办法解决。姚宏：起付线的设定可以采取每次就诊首先自付一定金额作为门槛的办法；封顶线的设定要既要考虑基金支撑能力，也要考虑共济功能的实现，避免封顶线过低使得门诊统筹变成小额补贴。同时，我国将探索基层首诊，参保人员要首先在选定的基层医疗机构就医，对未经转诊在其他医疗机构就医的费用原则上不予支付。首诊医疗机构一般一年一定，由参保人员自由选择。姚宏表示，我国将合理确定门诊大病病种。重点考虑在门诊开展比医院更经济方便的手术和治疗。姚宏：明确将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等5种特殊治疗纳入门诊大病范围。

人力资源和社会保障部同时表示，医保付费方式改革将坚持三结合，坚决杜绝医生套保骗保。人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏表示，人社部已经明确了医疗保险付费方式改革的方向，将坚持三个结合。姚宏：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。姚宏介绍，付费标准要在测算的基础上，通过谈判协商确定。要对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行分析测算，以不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平为基础，确定医保基础付费标准。姚宏：考虑不同定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同医疗机构和具体付费标准。付费标准要随经济社会发展、医保基金承受能力以及消费价格指数等进行动态调整。姚宏同时表示，将探索医保监管向医生延伸，对医生个人违规套取医保基金的，除对违约医生进行处理，医疗机构也要承担一定责任。