给付规定滞后成保险拒赔利器

北京市朝阳区人民法院调研近3年审理的意外伤害保险合同案发现，目前保险公司适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经14年未修订，规定内容已经严重滞后，逐渐成为保险公司拒赔、约束金融消费者权利的利器。

《法制日报》记者今天了解到，朝阳法院已向中国保险监督管理委员会发出司法建议，建议起草制定新比例表或对现行比例表进行修订。

2011年9月，郝先生在某保险（行情,资金,股吧,问诊）保险股份有限公司北京分公司投保了一份“某人寿保险综合意外伤害保险”，被保险人为本人，保险金额为10万元。同年11月，郝先生因交通事故受伤，脾脏被切除，经司法鉴定，构成八级伤残。郝先生提出理赔申请，却遭到拒绝。郝先生诉到法院后，法官多次主持调解，人寿北京分公司才同意通融理赔，最终给付郝先生9000元。

“在遭受意外伤害被保险人中，郝先生算是幸运的，因为保险公司如果不同意调解，法院只能依据合同约定驳回原告的诉讼请求。”朝阳法院法官解释说。

经过调研后朝阳法院发现，该类案件的争议全都集中在原告所受的损害是否属于理赔范围上，保险公司也均以原告残疾程度不符合保险合同所附比例表为由拒赔。数据显示，在近3年朝阳法院审理的此类案件中，约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回。

此外，法官介绍说，在不同的财务核算时段，保险公司的态度往往会不同，最终能否拿到保险赔付全看“运气”。在财务核算相对宽松的时段，保险公司往往容易接受调解，给予救助性通融赔付，否则就很难拿到赔偿。

据悉，比例表是中国人民银行于1998年制定的，保监会成立后发布了《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》，明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例，仍继续按照比例表执行。比例表关于残疾等级、残疾程度分为7级34项。记者注意到，这些项目主要集中于肢体残疾。

法官认为，相对于现代职业风险及活动以外危险的增加，比例表14年未作修订，内容过于滞后，且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。“器官摘除、皮肤烧伤等在比例表中都找不到相匹配的项目。”法官介绍说，甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在比例表之列。

为此，朝阳法院向保监会发出司法建议，建议其尽快制定新的比例表，或进行大幅修订，使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接，并明确赔付标准和赔付比例。