健康险业务管控探析

健康险涉及保险、医学、政策三大领域，较其他险种专业技术含量更广，其风险管理涉及更多，出险率高、逆选择风险和道德风险大，而且绝大多数健康险的承保件免体检的特点，在精算、核保、理赔等方面有着较高的专业技术要求。商业健康险虽具有广泛的市场需求和巨大的发展潜力，但同时也伴随着巨大的政策风险和道德风险。对健康险风险管控问题，笔者提出以下建议。

完善健康险条款和业务合作协议

产品开发和合同设计是健康险风险控制的第一道防线。在产品开发和合同设计时，应着重抓好以下几个方面：

一是采用较高的自负责任和较低的费率或者较低的自负责任和较高的费率搭配；

二是根据各种疾病的平均住院日制定给付时间表，设计更加科学合理的健康告知书；

三是将某些道德风险大而且无法控制,或者控制成本过高的事故作为除外责任，从条款的保障责任中剔除，如意外伤害等，可以拓展附加意外伤害险；

四是对新参保人应该设置观察期，以防先出险后参保的逆选择行为。

此外，在拟订合同条款或业务合作协议时，应增加《保险法》中关于对投保欺诈行为的罚则，增加投保人、被保险人承诺告知的保证条款，以警诫潜在的欺诈者。将法律条文列入健康险条款和与医疗机构签订的合作协议中。

加强健康险业务专业化队伍建设

一般来讲，经营健康险业务达2000万元以上的省（分）公司，应该设立专业管理部门，设立一名首席核赔人岗位，设立多个不同级别管理岗；500万元以上的应设立专职管理岗。因此，在符合条件的省（分）公司，应设立健康险首席核赔人，作为机构最高核赔权限管理者，但不应该是行政和非专业人员；在总公司两核委授权的范围内，对机构内核赔作业负有最终审定权和解释权。

相关管理岗必须具备5年以上临床医学经验（非临床除外）和医院医疗管理经验、中级以上职称、3-5年以上寿险（人身险）资历、精通社保业务和保险业务，在首席核赔人的指导下，负责建立定量动态风险监测系统，建立定期健康保险业务风险控制及健康险信息报告制度，为产品开发部门提供技术支持和协助，达到共同控制风险的目的，为客户提供合理的风险管理方法，使健康险健康地迈入业务经营快车道。

加强健康险业务管理体制的建设

健康险业务管理的重点工作和大量工作集中在理赔工作方面。目前，许多保险公司都是将所有险种集中在一起理赔，健康险业务的理赔没有实行单列、专业的管理，使承保、健康服务、风险控制、数据分析等诸多方面脱链，严重地影响了健康险业务的发展，风险管控从根本上得不到执行，理赔质控、赔付率指标均难以落实。因此，应建立健康险业务专业化的核赔体制，实行专业化的理赔管理。

一方面，要制定明确的核赔标准，总、分公司制定理赔案件受理、立案、审核签批、理赔调查及理赔卷宗缮制等方面的作业指导，为“两核”风险防范奠定基础。同时，要实行差异化的核赔制度，根据业务规模和地区的差异，授予不同级别的核赔权限。

另一方面，要深化与医保、医疗机构的合作关系，解决和统一双方的利益取向问题，建立事前（风险预防）、事中（诊疗监控）、事后（赔付核查）“三位一体”的医疗风险控制机制。

建立专业化的业务信息管理系统

信息管理系统是健康保险风险控制必不可少的重要手段，这个系统不仅要能处理全部健康险保件的核保核赔管理，减轻两核人员业务压力，同时，还要具备强大的统计分析功能，实现数据积累、动态监控和风险预警的目标。

通过信息技术平台搭建疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对保险人所拥有的所有被保险人医疗数据进行实时监控和统计分析。

因此，保险公司每年要为健康险客户免费建立电子健康档案，通过健康信息对客户进行长期的健康监护，发现客户出现慢性病早期症状后，就对客户进行健康指导和早期干预，可以有效破解保险公司与客户之间的健康信息不对称带来的风险。

充分发挥业务统计数据分析作用

统计数据分析是风险管控的重要举措，常规性每两周组织理赔工作人员召开研讨会，报告新参保人数和保费收缴情况、剖析理赔中新出现的问题、不断分析总结经验，思考解决问题途径，完善相关配套制度。数据统计分析必须关注每一县、区的每月申请金额、赔付金额、出险人数、赔付率。

每一数据的大幅度波动都有其原因所在，理赔人员对于每一数据都要有高度的敏感性，深度挖掘数据背后隐含的信息。