英美医疗保险体系比较研究及对中国的启示

摘 要：各国的医疗保险体系究其实质都是政府安排与市场机制的某种混合体，政府作用权重的大小以及政府介入的途径在事实上塑造了不同模式的医疗保险体系。那么，究竟什么样的政府与市场组合是最理想的?要回答这个问题，必须首先明确是什么因素决定了一国医疗保险体系中政府和市场的定位。本文将综合历史的和静态的视角，深入研究英国和美国的医疗保险体系，以期很好地理解是哪些因素、以何种方式决定了一国的政府与市场在医疗保险体系中的角色定位，由此对中国医疗保险体系问题的研究提供一些帮助。 　　关键词：医疗保险体系，医疗保险，政府，市场

一、引言

无论是从世界范围来看，还是从历史来看，综合商业医疗保险和社会医疗保险在内的医疗保险体系总是政府干预和市场制度的某种组合，但是研究者对政府与市场所应该扮演的角色一直有所争论。Neudeck and Podczeck(1996)指出，政府担当保险人，提供某种形式的社会医疗保险，或者在由市场提供医疗保险的同时建立强制性的共济基金等措施，可以在满足效率要求的同时，实现一定的再分配功能。亦有研究表明，社会医疗保险削弱了家庭进行预防性储蓄的动机，从而平滑了其一生中的消费，带来了福利改进(Chou，Liu，and Hammitt，2003)。但是，Blomqvist and Johansson (1997)的研究表明，在社会医疗保险和商业医疗保险同时面临道德风险时，“政府 市场”体系任一均衡解的效率总是严格地低于纯粹商业保险体系的均衡解效率。而Feldstein(2005)的研究则表明，社会保险在美国并没有改善穷困人口对医疗服务的可及性，亦即其一直被众人所期许的再分配功能还有待商榷，同时，此类计划可能造成行为扭曲，并难以实现动态效率。也有学者认为，政府主导建立社会医疗保险体系，虽然有很多好处，但是，政府机构的官僚作风以及其对病人愿望的低响应度却是周知的、难以克服的弊端(Neudeck and Podczeck，1996)，而且会受到可用资源的限制；对很多国家、特别是发展中国家而言，政府建立并运作一个有效、高质量的社会医疗保险体系，可能比其对商业医疗保险市场实施有效监管的难度更大(Sekhri and Savedoff， 2005)，因此，市场应该发挥更大的作用。

总体来看，已有的研究往往是基于对市场或政府的评判推出另一方的作用范围，在方法论上遵从实证主义、在本体论上奉行规范主义。尽管很多学者认识到政府与市场的角色定位以及医疗保险体系的具体模式与一国自身特殊的社会环境、社会组织等因素有关，但是，对于现有医疗保险体系的形成过程及其决定因素的系统性研究却相对缺乏。例如，现有文献并没有很好地解释各国医疗保险体系之间的差异为什么会存在，以及这种差异是如何形成的。由Sekhri and Savedoff(2005)的研究可以推断，商业医疗保险在一国医疗保险体系中重要性的上升与该国财富水平的提高和制度发育的逐步成熟相关，但是，这至多只能解释目前许多转轨经济中出现的普遍趋势——政府在医疗保险体系中的融资角色都有不同程度的削弱，商业保险的重要性日渐上升，而很难解释发达国家的医疗保险制度模式为什么会有显著的差别。

一个典型的对比即是英国和美国。在英国，医疗保障的受益资格被认为是一种普遍的公民权利，由政府出面组织制度化的全民健保制度(National Health Service，NHS)，商业医疗保险只是一种有益的补充，一些支付能力较高的个人为了确保能够及时地获取所需的医疗服务，会选择到私立医院就诊，并购买商业医疗保险提供相应保障。而美国则是当今世界上唯一一个没有建立全民社会医疗保险体系的工业化国家，近70%的人口通过雇主安排的商业医疗保险计划或个人直接购买的医疗保险获得保障，政府只是扮演“补缺”的角色，针对市场失灵的领域——老年、伤残及贫困人口——出面组织社会医疗保险，同时，其社会医疗保险的大部分运作主要依靠已有的市场机构实施，医疗保险市场所受到的监管也是最为松散的，可以说，自由竞争的市场在美国医疗保险体系中占主导地位。那么，在自由主义发源地的英国，为什么没有出现像在美国那样对强制性全民医保计划的抵制?为什么只有在美国才会形成高度自由主义的医疗保险体系?为什么在美国建立全民医疗保障制度的努力一直不能得到成功?探寻这些问题的答案，无疑可以为我们更深刻地理解一国医疗保险制度的成因提供一个有益的思路，这不仅可以帮助我们理解和应对医疗保险制度中存在的问题，对医疗保险政策的制定和实施也有非常重要的意义。

二、英美医疗保险体系成因研究

(一)英国

全民健保制度在英国的建立和发展，可以说是取决于英国政治文化的特点以及其社会经济和医疗卫生体系的历史发展轨迹。