健康险市场开启精准化定价时代

8月20日，中国保监会发布《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》（下称《办法》），以4个直辖市和各省地区代表市作为试点，纳税人群可有每年2400元税前列支的额度用于购买商业保险机构提供的个人税收优惠型健康保险。 　　保监会人身险部负责人在当日发布会上称，该类型险种的定位是对基本医疗保险的补充，政策性较强，所以对有意愿经营此险种的人身险公司，保监会提出了较高要求：“具体的实践中，需要跟财政部、税务总局等多部门协调沟通，每个省市地区的纳税情况和基本医疗保险统筹状况也不一样，个人税优的试点是商业保险机构参与国家社会职能管理的样本之一，我们必须保证有专业实力的机构来参与这项工作。” 　　这意味着，大型人身险公司在经营此险种上有一定优势。上述人士称，该暂行办法实行后，仍有较多操作细节需要明确，办法条款也将会根据实践评估加以完善。 　　“下一步，保监会将会继续加强与财政部、国家税务总局的沟通、协调，以三部门名义印发通知，明确试点开始的时间、试点城市、经审批后的试点产品等，共同推进全国的试点工作；并且推进税优健康保险信息平台、业务流程等工作，为试点的顺利开展做好各项准备。” 　　上半年健康险收入1246亿 　　上述保监会人士公布了一组有关健康险的数据：2015年上半年实现商业健康保险保费收入1245.88亿元，同比增长39.53%。目前，有100多家保险公司开展商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，2300多种产品。2009年至今，商业健康保险累计支付赔款超过2400亿元，为投保人积累了超过3500亿元的医疗保障资金。 　　个人税优型健康险，依据暂行办法，仅针对70余家人身险公司，并且要求颇高，包括设立健康险事业部，部门人员有健康险经验的不低于50%、具有医学背景的不低于30%，具备独立健康险信息管理系统。 　　“事业部与公司职能部门不一样，一般是指在公司宏观领导下，具有经营管理职能，并实行独立经营、独立核算的部门。保险公司的健康保险事业部应以健康保险（含大病保险、基本医保经办等）为主要业务范围，在公司内部实行专业化管理，独立经营、独立核算。”上述人士说道。 　　健康保险是人身保险业务的一类，与寿险业务在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同，近十年来，保险公司对健康保险的专业能力不断提升，但部分公司还存在只重保费规模、轻视专业能力建设，以普通寿险的经营方式来运作健康保险的现象。 　　“健康险经营专业且复杂，目录内外几万种药品识别、与地方医疗系统对接、各地相异的政策等，都考验着商业保险机构。参与这项工作不能只盯着保费收入，在专业性上行业还有很大提升空间。”上述人士称。 　　试点产品仅限医疗保险 　　依据办法，个人税优健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。医疗保险应当与基本医保、补充医疗保险相衔接，用于补偿被保险人在经基本医保、补充医疗保险补偿后自付的医疗费用。个人账户积累仅可用于退休后购买商业健康保险和个人自付医疗费用支出。 　　“在征求意见时以前希望面面俱到，保障内容包括重大疾病、失能等，这样一来反而样样照顾不全。现在很明确的就是医疗保险和个人账户，可以把2400元利用最大化。我个人认为公司经营得好，是有利润空间的。”一位前专业健康险公司人士对21世纪经济报道记者分析称。 　　“我们跟财政协调最终确定，集中解决基本医保和之上的医疗费用不足问题，医疗保险的赔付概率比其他健康险要高，同时，保险公司作为支付方，可以通过医疗保险介入到医疗行为的管控中，降低不合理的医疗费用，真正参与到医改进程中。为什么要加个人账户，是因为照顾到年轻人，发生医疗费用可能性小，个人账户可以用于个人积累到退休再用于购买商业保险。使更多年龄段的纳税人群能参与到商业保险中来。”上述保监会人士称。 　　业内人士分析，从总体上看，作为医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险，发展一直比较滞后、作用发挥有限，是全民医保体系中的短板。从国际经验来看，税收优惠是鼓励市场机制发挥作用、发展商业健康保险有效的政策杠杆之一。 　　目前，商业保险机构已经通过大病保险、补充医疗保险和基本医疗保险经办管理上与医疗机构有了一定合作和对接，该《办法》亦要求保险公司通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理；对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。