医疗保险基金运行风险在不断加大

在养老保险基金收支不平衡范围逐步扩大的同时,医疗保险基金运行风险也在加大：一些地区当期亏损加剧,累计结余偏离了人社部要求的“6到9个月的支付需求”。医保基金的开源节流成为摆在每一位医保管理者面前的首要任务。
随着医保覆盖面接近饱和,财政收入增速放缓,医保筹资增速也在放缓,开源不再现实,唯一的出路只能是“节流”,通过控制医疗费用不合理的增长来保障基金的收支平衡。人社部办公厅此前印发的《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作,今年争取实现覆盖50%的统筹地区。在公立医院改革尚未取得根本性突破的当下,以规范医疗服务为核心的医保智能监控的上马,意味着医保管理部门和医院进入到了升级版的“猫鼠游戏”。医保基金吃紧从人社部公布的统计公报中可以看出,从2013年以来,医疗保险基金支出增幅大于收入增幅,统筹基金的结余率也呈现下降态势。统计公报显示,2013年医保基金收入和支出的增幅同比增长18.9%和22.7%；2014年同比增长17.4%和19.6%。从累计结余来看,医保基金的累计结余仍然是上涨的,但增幅在下降。2013年累计结余5794亿元,比2012年的4947亿元增加了847亿元,增幅为17%；2014年,累计结余增幅为16%。与养老保险基金一样,医保基金的结余也存在地区之间的“苦乐不均”。因而,全国数据往往不能反映各地具体的情况：广东等沿海地区劳动力流入省份医保基金结余较多,而一些中西部地区医保统筹基金已经出现当期收不抵支。《第一财经日报》记者从中部一个地级市获得的医保基金运行情况显示,今年1～8月份,该市职工基本养老保险统筹收入1.8亿元,支出2.05亿元,新增亏损2318万元,目前统筹基金累计真实结余只有1.8亿元,备付月数只够支付3到4个月,偏离了人社部要求的“6到9个月的支付需求”。
当地一名知情人士告诉本报记者,近三年来,医保统筹基金年年亏损,现在的这些累计结余都是过去几年攒下来的。如果收支状况得不到尽快改善,这些结余也会很快耗光。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏28日在北京的一次研讨会上表示,目前医疗费用大幅增加,医保筹资增速放缓,医保基金面临“穿底”风险,尤其是一些地区的新农合已经出现较为严重的收不抵支。社保局长们的苦恼湖南省岳阳市医疗生育保险处处长易惠军接受本报记者采访时表示,近年来医保基金支付压力增大主要有三个原因：一是老年人口医保支出占比加大,退休人员占住院总人数比例超过60%,占基金支付总额的70%；二是大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力；三是欺诈骗保等行为危及基金安全。易惠军说,目前岳阳的住院率高达24%,其中伽马刀、心脏支架等大额医疗费用支出高,有些个别医疗机构违规套取医疗保险基金,有个别医院的科室是承包的,存在滥用药、过度医疗、检查费用高等问题。岳阳的这些情况并非个案。朱恒鹏说,在中西部部分省会城市,职工住院率已经高达25%,医保基金的支付压力大。本报记者今年9月在湛江调查时也发现,一家小型医院住院病人有几十个,90%都不在床位上；一个孩子被烫伤,医院开了上万元的中药,其中仅三七粉就开了一公斤,药典上规定每天最多用量为20克到30克；一位病人住了5天院被查了5次B超……湛江市社保局局长冯志强说,医疗机构违规操作和跑冒滴漏所浪费掉的医保基金,保守估计也在10%以上,特别是一些乡镇卫生院、专科医院和行业医院,开大处方、大病历,集体造假,较为普遍。令社保局长们苦恼的是,和医院的博弈中,社保部门一直都处于专业上的劣势,并没有有效的手段来制约医疗行为。“医疗费用每年上涨17%,但医保基金的收入是有限的,每年和医院院长谈支付协议也是非常艰难。”易惠军说。智能监控必须走进医院地方社保局对医保基金的收支平衡负有不可推卸的责任。早在人社部发文件之前,有很多地方已经认识到了人工审核的缺陷,主动上马了医保智能审核系统。
湛江、岳阳等市更是前进一步,与海虹控股(000503,股吧)下属的中公网签订了第三方协议,成立第三方支付评审中心,通过向社会购买服务,控制医疗费用不合理增长,确保医保支付的公平性和科学性。湛江市社保局的数字显示,近年来,该系统审核了湛江市区44家定点医院的160多万条医疗费用单据,发现问题单据有28万多条,最终与医院确认的违规资金有5000多万元。医保智能审核系统在控费上的效果是非常明显的,但控费并非是它最重要的目的。智能审核的核心意义是规范医疗服务的行为。清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为,2014年是我国医保管理部门职能变化的一个转折点,从过去单纯的医疗保险监督迈向了医疗行为监督。这种变化是从人社部去年发布的《关于进一步加强医疗保险医疗服务监管的意见》（业内称为54号文）开始的。意见要求重点监管参保人员就诊人数,医疗总费用和增长率,药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标；并积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。杨燕绥将政府对医保基金的监管分成四个层次：第一是通过总额控制,追求医保基金收支平衡；第二是走到医院门外,掌握一些数据,开始考虑除基金收支平衡之外的效果；第三是迈进医院开始智能审核,通过事后逐单审核,规范医疗服务堵塞欺诈漏洞。医保智能审核的上马表明医保监管进入了第三个层次,下一步要努力的目标就是“走进临床和健康档案”,熟练地与医生、医疗机构对话,基于大数据评价医疗服务质量,迈向精细化管理。杭州、成都等地正在向第四个层次迈进。