非医保费用不属于保险理赔范围

一起造成人身伤亡的交通事故,因为事故后的治疗使用了非药品,拒绝对这部分进行赔付。近日,重庆市第一中级人民法院作出终审判决,认定公司对于非医保费用不属于理赔范围的免责条款未尽说明义务,更没有举证证明其未予赔付的医药费品种属于非医保范围,据此判令保险公司予以赔付。
2013年6月25日,重庆市某货运公司驾驶员文某驾驶的运输车与一辆摩托车发生了碰撞,摩托车驾驶员侯某身负重伤。2014年3月,侯某就该次交通事故的赔偿事宜将货运公司以及为该车承保的保险公司诉至重庆市沙坪坝区人民法院。当年6月11日,三方在沙坪坝法院的主持下达成调解。根据调解书,这次事故中货运公司垫付的1.9万余元医疗费,由货运公司自行到保险公司理赔。但是令货运公司没有想到的是,当他们进行理赔时,保险公司却仅赔偿给货运公司医疗费1.3万余元,对于其余的6700余元,保险公司拒绝赔付。多次催收未果后,货运公司只得将保险公司起诉至沙坪坝法院。庭审期间,保险公司辩称,6700余元未付的原因是受伤人有一部分医疗费是非医保费用,根据双方签订的合同,对医疗费用的赔偿应当按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家标准计算,非医保费用不属于理赔范围,因此予以扣除。
沙坪坝法院一审后认为,双方之间的保险合同关系合法有效。保险公司提出涉案的6700余元系不能理赔的非医保费用,但未提供证据证实该非医保费用的组成,也未提供证据证明侯某治疗产生的非医保费用都包含在货运公司垫支的费用里,因此保险公司应当承担举证不能的后果。据此,沙坪坝法院一审判令保险公司立即支付原告赔偿金6700余元,并加倍支付迟延履行期间的债务利息。保险公司不服,上诉至重庆市第一中级人民法院。重庆一中院审理后,终审驳回上诉,维持原判。
以案释法保险免责条款未告知不生效重庆一中院审理认为,本案争议焦点在于双方所签订的车险合同当中对于医疗费用的免责条款是否有效。规定,对保险合同中免除责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用〈保险法〉若干问题的解释
(二)》规定,保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中,保险合同中确有 医疗费用的赔偿应当依照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本标准计算 的条款,本案车险合同中关于 医疗费用的赔偿应当依照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准计算 的条款,对医药用品品种进行了限定,属于部分免除保险人责任的条款,而保险公司对于该条款,没有充分证据证明对此尽到了明确说明义务；此外,保险公司亦没有举证证明其未予赔付的6700余元医药费品种属于非医保范围。据此,法院对该案作出了如上判决。此外,法律专家还指出,为防止医保基金入不敷出,国家设定了基本医疗保险药品目录,但如果保险公司按照商业性质收取保费,却只按照基本医疗保险的标准进行理赔,明显减轻了其理赔责任。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中也规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定；赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。上述司法解释并未区分医保和非医保用药,只要是治疗必需的合理费用,赔偿义务人均须赔偿。