《肇庆市职工基本医疗保险办法》政策解读

关于《肇庆市职工基本医疗保险办法》的政策解读一、市级统筹实施要求《肇庆市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）自2015年7月1日起实施,我市职工医保实行市级统筹,即全市统一政策、统一待遇、统一征收标准、统一基金管理,禁止各县（市、区）改变标准执行。之前做法与《办法》规定不一致的,统一按照《办法》规定执行。
二、哪些人可以参加我市职工医保我市职工医保的参保对象（以下统称参保人）：（一）本市行政区域内的机关企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等（统称用人单位）的职工（含港、澳、台和外国籍职工）；（二）本市行政区域内参加职工基本养老保险的灵活就业人员（统称灵活就业人员）。
三、我市职工医保的缴费工资（费基）及费率职工医疗保险费由用人单位和职工个人缴费两部分构成,缴费基数根据职工应税工资确定,但低于本市上年度在岗职工月平均工资60%,按照本市上年度在岗职工月平均工资60%缴纳；高于本市上年度在岗职工月平均工资300%,按照本市上年度在岗职工月平均工资300%缴纳。职工医疗保险费缴费费率为8.3%,其中用人单位缴费费率为6.3%,个人缴费费率为2%,灵活就业人员用人单位缴纳部分由个人承担。四、用人单位及灵活就业人员如何缴费用人单位应当自成立之日起30日内到社保经办机构办理参保登记；用人单位变更或依法终止的,应自变更或终止之日起30日内,到社保经办机构办理变更或注销社会保险登记。用人单位应当自用工之日起30日内到单位所在地的地税部门办理申报、缴费手续。
灵活就业人员按照自愿原则直接向地税部门申报缴纳。首次参保的灵活就业人员由本人到户籍所在地的地税部门办理申报、缴费手续。曾参加本市职工医保的参保人,可以灵活就业人员身份继续参保缴费。五、用人单位申请缓缴的条件及程序
（一）缓缴条件。用人单位不得拖欠职工医疗保险费,拖欠期间职工发生的医疗费用由用人单位按医保有关规定承担。用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的。
（二）申请程序。符合条件的用人单位向省人民政府社会保险行政主管部门申请批准。批准后,暂缓缴纳一定期限的医疗保险费,期限一般不超过1年。暂缓缴费期间,免收滞纳金。到期后,用人单位应当缴纳相应的医疗保险费。
六、什么时候开始享受医保待遇
（一）开始享受时间。首次参保或中断缴费后重新缴费的参保人,从缴费成功的次月1日起开始享受职工医保待遇。
（二）结束享受时间。参保人和用人单位停止缴纳职工医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月1日起停止享受职工医保待遇。未经批准的停缴,补缴后停缴期间不享受职工医保待遇。用人单位经批准缓缴期间,暂停职工医保待遇。同意缓缴期内其职工的医保待遇,在补缴用人单位全部职工的医疗保险费后按正常待遇核发。
七、职工医保统筹基金待遇
（一）住院医疗保险待遇1．住院起付标准。职工医保基金支付的起付标准为：三级医院1200元/次；二级医院800元/次；一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构,下同）400元/次。转诊市外医院起付线为市内同级医院起付线的120%。2．市内医院住院支付比例。参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入职工医保基金支付范围的医疗费用,由职工医保基金根据医院级别按以下比例支付：一级医院在职91%、退休93%；二级医院在职85%、退休90%；三级医院在职80%、退休85%；治疗恶性肿瘤的,报销比例再提高5%。3．参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的,实行转诊制度,分别按以下比例支付：
（1）入院前经市内二级及以上定点医疗机构转出并经参保所在地社保经办机构备案,转诊到本市认定的市外定点医疗机构住院的,纳入职工医保基金支付范围的医疗费用的支付比例,比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。
（2）入院前未办理转诊备案手续到本市认定的市外定点医疗机构住院,以及到非本市认定的市外定点医疗机构住院的医疗费用,纳入职工医保基金支付范围的医疗费用的支付比例,比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低25个百分点。
4．长期在市外居住生活的退休职工和单位派驻市外工作的在职参保人需办理异地就医备案手续,在备案的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按市内同级别定点医疗机构的支付比例核报；参保人转诊到备案以外的定点医疗机构参照市外转诊规定执行。
5．参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费（急诊抢救除外）,不予报销。
（二）特定病种门诊待遇已办理特定病种门诊卡的参保人在定点医疗机构诊断、治疗发生符合职工医保基金支付范围的医疗费用,由职工医保统筹基金根据医院级别按以下比例支付：一级医院在职91%、退休93%；二级医院在职85%、退休90%；三级医院在职80%、退休85%。其中,治疗恶性肿瘤（限化疗、放疗、内分泌治疗、射频治疗及生物治疗）报销比例再提高5%。特定病种门诊转诊和异地就医报销比例参照市外住院规定执行
（三）普通门诊待遇普通门诊具体待遇另文规定。