今年大病保险支付比例将会超50%

“一场大病消灭一个中产阶级”——大病是不少家庭“致贫”的直接原因。国务院办公厅昨日下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,提出：2015年大病保险支付比例应达到50%以上；年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,到2017年,建立起比较完善的大病保险制度。
对于大病保险筹资标准和来源,《意见》明确,从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在年度筹集的基金中予以安排。
此前在7月22日,国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年表示,此次推行的大病保险,明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准,而非以病种为界定标准。据了解,原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的,包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。
《意见》还明确,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费。这是国家政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。
截至目前,我国31个省份均已开展试点大病保险试点工作,其中北京等16个省级行政区域已全面推开,覆盖约7亿人口,大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点。在界定大病保险的标准上,各地有不同的做法,如河南省参加“城镇居民医保”的居民,只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元,就可在经过基本医保报销的基础上,获得大病保险的“二次报销”；甘肃省规定,只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后,都可以得到大病医保报销。
北京落点
北京已提前一年实施
费用超5万元可报销60%
北京市从去年开始实行《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》,将城镇居民医保、新农合参保人纳入保障,所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加居民个人缴费负担。
该政策规定,城乡居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合北京医保报销范围的费用,在基本医疗保险报销后,城镇居民个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入的高额费用；农村居民个人负担超过上一年度农村居民年人均纯收入的高额费用,将纳入城乡居民大病保险支付范围。
大病保险实行“分段计算、累加支付”。城乡居民发生起付金额以上、5万元（含）以内的费用,由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。此项报销上不封顶。
据了解,此项政策是从去年1月1日起实施。由于是报销上年费用,因此2013年涉及此项内容的大病花销即可报销。以城镇居民为例,2013年个人自付医疗费按照2012年度本市城镇居民人均可支配收入36469元为起付标准,起付标准以上部分进行二次报销。据统计,这一政策的实施惠及本市2400多名城镇大病患者,再次报销约7000多万元。
据悉,北京基本医保已实现全覆盖。当前,北京医保报销水平是城镇居民最高17万,农村居民最高18万,职工最高30万。
北京晨报记者 陈琳
专家解读
三问大病保险
1
大病保险是什么？保障谁？
大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障,保障对象为城乡居民基本医保的参保人,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。
“国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母,这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年说,“这个病就是大病”。
意见规定,高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制,研究细化大病的科学界定标准,具体由地方政府根据实际情况确定。
事例
河北省承德市年仅2岁的宝宝（化名）,因患先天性心脏病到北京住院治疗,花去医疗费用11.5万余元。出院结算发现,由于她参加了2015年度的城镇居民医疗保险,医保基本基金报销了5.25万元,大病保险又报销了1.78万元。
2
就医经济负担能减轻多少？
“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说,意见在确定大病保险的保障水平时,还提出了两个要求,一是“根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制”；二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效,将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。