天水市城镇企业职工大额医疗保险指南

第一条为了完善我市城镇职工医疗保障体系,解决城镇企业职工基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费,化解疾病风险,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》和《天水市城镇职工基本医疗保险实施方案》等文件精神,结合本市实际,制定本办法。
第二条凡参加市直统筹基本医疗保险的企业和职工(含不享受公务员医疗补助的自收自支事业单位和个人),提倡同时参加大额医疗保险。
第三条本办法所称大额医疗保险,是一种为解决参保企业职工因病住院所发生医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上部分,而建立的社会保险和商业保险相结合的补充医疗保险制度。第四条大额医疗保险采用企业和职工共同缴费,市医疗保险经办机构统一收费和投保,商业保险公司赔付,职工个人(以下简称参保人员)受益的模式运作。市医疗保险经办机构作为企业职工大额医疗保险费的筹集人和投保人,应选择一家信誉度较高的商业保险公司为参保人员统一投保。第五条大额医疗保险所涉及的医疗机构的管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施及就医管理办法等,按照天水市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。
第六条大额医疗保险费的标准本着“以支定收、略有节余”的原则,按每人每年80元筹集,其中个人(含退休人员)缴40元,所在单位补助40元。
第七条大额医疗保险费以企业为单位核算和收缴。参保企业应在市医疗保险经办机构核定的本单位职工大额医疗保险费基数后的10日内,将代扣的大额医疗保险费一次性缴到医疗保险经办机构开设的临时过渡帐户,再由医疗保险经办机构以投保人名义按月将保险费及时划转到商业保险公司。第八条参保人员每年度发生的超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,可享受大额医疗保险。其赔付比例:参保人员住院医疗费累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分,由商业保险公司赔付90%,职工个人支付10%。最高限额为每人每保险年度18万元。第九条大额医疗保险费用的赔付程序与基本医疗保险的程序相同。
第十条新参加基本医疗保险的人员,由医疗保险经办机构在其参保当月为其办理大额医疗保险投保手续,从其参保下月起享受大额医疗保险。
第十一条参保人员在本统筹范围内调动的,大额医疗保险关系可随同转移,保险责任继续有效;调出本统筹范围内,缴纳的大额医疗保险费不予退回,大额医疗保险责任终止。
第十二条市医疗保险经办机构,应当就保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法等具体事宜与商业保险公司签定协议,并严格执行。
第十三条市医疗保险经办机构可根据基本医疗保险政策变化和大额医疗保险的运行情况,与商业保险公司共同协商,对本办法确定的保险费率,赔付标准和最高赔付限额等适时提出调整意见,报经市人民政府批准后执行。第十四条大额医疗保险实行单险种管理。商业保险公司应按照“互惠互利”的原则经营,加强对大额医疗保险费的管理,严格执行有关财务管理规定,对该险种业务单独核算,单独管理,提高服务质量,按规定及时赔付参保人员的医疗费用。第十五条商业保险公司、市医疗保险经办机构之间发生有关大额医疗保险争议时,原则上以基本医疗保险的相关规定为依据,由双方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院提出诉讼。
第十六条本办法自发布之日起施行。本办法有效期为2年。