社会基本医疗保险与商业健康保险共促互补

记者： 近期, 国务院办公厅公布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》,提出加快发展商业健康保险, 夯实多层次医疗保障体系。 请问, 我国目前商业健康保险发展现状如何？朱铭来： 2001年到2011年, 我国商业健康保险保费收入的增幅呈现波动式增长, 与寿险呈现同周期性的增长。 主要是由于这一阶段, 商业健康保险多以寿险的附加险种的方式进行销售, 寿险业务增长的状况直接决定了商业健康保险的增长状况。2012年以来, 我国商业健康保险的发展呈现新的阶段性特征, 即在寿险业务增长缓慢的情形下, 商业健康保险的保费增长持续大幅领先于寿险业务。 商业健康保险持续快速发展,一方面是基于国家宏观政策的鼓励和扶持导向,
另一方面, 也是公众需求激增引发的保险业务结构的战略调整。2009年国家实施新医改方针以来, 尽管政府和社会的卫生支出有较大幅度的提升, 但随着居民对医疗和健康服务需求增多, 个人现金卫生支出部分占比目前仍超过30%, 而商业健康保险占卫生总费用融资的比例仅为3.5%左右。 由此可见, 未来我国商业健康保险在医疗保障体系中大有可为。2013年, 我国健康保险业务保费收入为1123.5亿元, 保守估计, 到2020年, 健康保险的保费收入应达到5000亿至7000亿元。高效运转的社保体系应是社保和商保的合理组合记者： 商业健康保险和基本医疗保险的关系如何厘清？ 如果说基本医疗保险是 保基本 , 那么什么样的需求是基本需求？ 什么样的需求是中高端需求？朱铭来： 我国的医疗保障体系是由基本医疗保险、 医疗救助、 各种补充保险和商业健康保险共同组成的。即使在医疗资源有限、 价格严格管制的计划经济时期, 医疗费用的增长速度也远高于国家财政收入的增长速度。发达国家的经验表明, 单纯靠社保基金来负担全部医疗费用是难以为继的。因此, 国家基本医疗保障的发展, 必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则； 依据经济增长、 人口老龄化、医疗科技进步等因素, 建立费率的长期精算制度和财政预算制度, 确保财务的稳定性。
基本 二字的特性任何时候都不容忽视； 基本医疗保障不可能大包大揽所有的医疗费用。 一个高效运转的社会保障体系, 应该是社会保险和商业保险的合理组合, 是市场机制和政府行为的有机配合。关于基本医疗需求的界定, 应该说是一个很复杂的话题。 从医学角度、经济学角度或者社会学角度, 各有不同的判断标准和方法。 我个人认为对基本医疗需求的界定应当遵循以下三项原则： 疾病治疗的必需性和迫切性；经济保障的可及性和可持续性； 相关服务提供的公益性和公平性。 从基本医疗保障承担责任的角度, 保基本 就是根据 以收定支, 收支平衡 的原则, 有多少钱办多少事 , 解决参保者的有效医疗需求。
由此可见, 基本医疗保险的保障水平不可能也不应该是无限的。 具体在实务操作中, 基本医疗保险是通过基本诊疗项目、 基本药品目录、 基本医疗服务设施等方面的设置, 界定基本医疗需求, 而把超过医保政策范围外的医疗开支定位为中高端需求, 由商业保险提供更多的保障。记者： 有专家认为, 近年来社会保障水平的不断提高, 对商业保险有挤出效应。不知道您对此有何看法？朱铭来： 从经济学理论上讲, 基本医疗保障虽然可能对商业健康保险产生了一定的挤出效应, 但是实践中我们发现其互补作用更为明显。 以我国台湾地区为例,1995年全民健保实施后, 其覆盖面和保障水平提升迅速, 而同期商业健康保险的保费收入也仍然处于稳定增长中, 年平均增长率超过20%。 根据我国2003年至2011年省级数据资料我们也发现, 无论是在新医改政策之前或之后, 社会医疗保险均体现了对商业健康保险需求的刺激作用。 可见, 社会医疗保险与商业健康保险是相互促进的互补关系, 而非此消彼长的替代挤出关系。这种互补关系的理论依据在于：基本医疗保障的普及能够帮助和引导民众了解疾病、 关注健康, 认识到人身伤害和疾病风险的危害性与严重性,建立起风险意识, 通过积极宣讲保险知识, 加深民众对健康保险产品的认知程度, 进而挖掘出大批潜在的健康保险客户, 扩大对商业健康保险的现实需求。 另外, 基本医疗保障实施过程中的数据统计工作, 亦可以考虑和商业健康保险实现资源共享, 以开发出对应的多元化的健康保险产品, 从而降低产品研发成本。
二者对医疗费用的控制方法亦可以相互借鉴, 从而节省卫生资源,增强偿付能力。保险公司盈余要靠强化管理和优质资源记者： 意见提出, 全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。 开展大病保险对于商业保险机构最大的挑战是什么？ 商业保险有其赢利性,社会医疗保险有公共服务属性,如何协调这种不一致？朱铭来： 挑战来自三方面, 包括理念、 技术、 服务能力。 在目前的试点地区, 保险公司对医保部门大病保险赔案的审核过程和结果没有更多的参与权和话语权。 另外, 保险公司大病保险信息系统与医院、 医保部门信息系统的对接还存在一定的缺口, 导致保险公司游离于就医过程的核心风险管理流程之外, 保险公司无法对大病保险诊疗行为做到事前预警、 事中巡查, 仅对大病保险的赔付数据做到事后审核, 故无法准确、 真实地分析评估大病保险的诊疗合规性, 专业服务价值的提升能力受阻。关于商业保险公司经办大病保险业务, 如何合理界定和科学测算经办成本及利润, 也就是如何平衡赢利性和产品公益性的问题。
我认为应该坚持三个原则： 第一, 科学区分 政策型 和 管理型 赔付盈亏。 所谓 政策型 赔付盈亏, 是指由政府医保政策完善和变化产生的, 如医保目录调整、 筹资水平调整、 突发公共卫生事件等。 社保部门可采用历史数据方法, 通过对基本医保历史数据进行测算以后得到预期赔付率, 作为大病保险基础定价的依据。 管理型 赔付盈亏, 则是指由保险公司经营管理活动所产生, 应该由保险公司承担的盈亏部分, 即保险公司承办的大病保险实际赔付率与预期赔付率平衡点之差。第二, 大病保险的经办管理成本应通过 科学预测、 市场竞价、 选择替补 的方式合理确定。 在保险公司愿意并有能力以合理成本承担大病保险业务的地区, 政府可通过招投标方式确定经办机构； 在保险公司无法接受成本价位时, 允许社保部门作为替代机构经办该业务, 从而确保定价的合理公平。
第三, 保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算, 而是通过建立风险共担模型, 形成有效的利益激励机制。保险公司专业优势体现在运行效率上, 其盈余要靠公司投入优质资源加强经营管理产生。2008年至2013年城镇基本医疗保险基金总收入与总支出情况2003年至2013年商业健康险原保险保费收入与赔付支出情况本版图表、漫画 赵乃育 作读完这篇文章后,您心情如何？