通江县严厉打击医疗保险违法违规行为

为严厉打击医疗保险违法违规行为,防止医保基金跑冒漏滴,通江县医保局采取五条措施积极开展医疗保险反欺诈工作,确保基金安全。开展两定单位检查。上半年,对定点医疗机构和定点药店集中检查2次,突击抽次3次,扣减保证金5.6万余元,有效遏制了突击刷卡套取现金、以药易物、冒名顶替、挂床住院等行为,防止了基金流失。前移内审稽核关口。
制定《医疗保险内审稽核工作方案》,将内审稽核关口前移,变事后稽核为事前事中稽核,通过书面稽核与实地稽核相结合,规范了参保单位的申报缴费和两定单位的就医行为。同时,建立市外医疗费用核查制度,对市外医疗费用金额大、就医行为可疑的,及时与经治医院进行核查。1-6月,书面稽核医疗保险待遇支付8200多人次,查处假发票3人次,金额7万多元,实地稽核参保单位申报缴费8200多人次,补缴医疗保险费2万多元。健全内部控制制度。
印发《医疗保险内部控制制度》,积极开展医疗保险廉政风险防控机制建设,明确各科室职能职责,查找风险点,建立防控措施,对参保登记、基金征缴、待遇支付、基金运行等业务经办流程作出明确规定,形成了科室之间相互监督、相互制约的工作格局。
完善信息管理系统。定点医疗机构和定点零售药店全部实现网上实时结算,医保经办机构对医疗服务供方和需方实现了网上实时监控,全程监督。创新基金支付模式。基金支付由开户银行代支现金的敞开模式转变为开户银行批量拨付到报销人员银行账户的封闭运行模式,把住了基金“出口关”。
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