北京医保定点医疗机构违规行为频发

北京市社会科学院8日发布的《北京公共服务发展报告(2012～2013)》显示,北京医保定点医疗机构违规行为频发,其中,利益驱动是违规行为产生的根本原因。对此,报告提出包括引入竞争机制等系列建议。
6月8日,由北京市社会科学院、社会科学文献出版社联合主办的 “2013北京蓝皮书系列新闻发布会”在北京举行。会议正式发布了由社会科学文献出版社出版的《北京经济发展报告(2012～2013)》《北京文化发展报告(2012～2013)》《北京公共服务发展报告(2012～2013)》。
2009年底,北京市初步形成了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系,目前城镇职工参保率达到96%以上。2012年第一季度,北京市级公费医疗人员已全部纳入职工医保,实现持卡就医,涉及市属公务员、事业单位、高校教职工等约22万人。北京市医疗保险参保人数达到1202.9万人,同比增长11.3%。目前,北京市定点医疗机构日均就诊人次超过16万人,发生费用逾6300万元,费用明细206万项。
基于此,《报告》认为,规模之大,无论是对参保人就医合理性,还是对医疗服务合规性的监管,均有较大难度。《报告》披露,近几年医保基金支出明显增加,2010年医保就诊人次达到4760万人,人均支出2422元,比2009年分别增长了59%和41%。对此,《报告》分析称,一方面,由于陆续出台了一系列的惠民政策,以及全面实施“持卡就医、实时结算”,参保人就医需求得到释放,造成医保基金支出大幅度增加。
另一方面,由于个别定点医疗机构和参保人员为了个人利益,违反医保规定过度就医,超量和重复开药,在一定程度上造成了医保基金的流失,一级中医定点医疗机构违规行为尤其严重。“北京医保定点医疗机构违规行为频发。”《报告》分析指出,医疗服务产品的特殊性和信息不对称是违规行为产生的客观原因,第三方付费方式是违规行为产生的制度性原因,医疗服务价格补偿与医保后付费是违规行为产生的直接原因,利益驱动是违规行为产生的根本原因。
《报告》称,针对医保定点医疗机构违规行为,2011年北京市建立医保信息审核监督系统,对存在违规行为的医疗费用予以拒付,并对违规医疗机构加大处罚力度。2012年第一季度进一步强化对医保基金的监管,共筛查异常数据23.2万笔,对13家有问题的医保定点医疗机构进行了处罚。对于北京医保定点医疗机构监管体系建设,《报告》建议,一方面,要重视制度建设,规范医疗服务行为。其中包括制定医保定点医疗机构准入制度,建立医保费用审核结算管理制度,制定定点医疗机构考核办法,对定点医疗机构分级分类管理,建立医保基金举报激励制度。另一方面,要创新监管机制,提高医保管理水平。
具体而言,应推行医保协议管理,引入竞争机制,建立医保医师诚信系统,全面推进医生工作站建设,建立激励与约束并重的付费机制,调动定点医院内部管理积极性,建立义务监督员队伍,创新监督检查方式,加大执法检查力度。
《报告》强调,为保障北京市医疗保险基金稳定运行,切实维护广大参保人利益,必须进一步强化对医保定点医疗机构的监管,不断完善内部监控与社会监督相结合的医保监管体系。
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