榕医出新规范严惩定点医疗机构套保行为

定点医疗机构、定点零售药店涉嫌套现基本医疗保险基金,在调查处理期间,基本医疗保险经办机构可以暂停支付费用。日前,福州市市长杨益民签署第57号福州市政府令,公布《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（以下简称《办法》）,《办法》自今年8月1日起施行。
据了解,《办法》所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。基本医疗保险基金由职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗统筹基金等构成。本市行政区域内基本医疗保险违法行为的查处适用本办法。
据悉,《办法》列出了定点医疗单位所应该禁止的相关情形。不得采用为参保（合）人员重复挂号,重复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,提供不必要的医疗服务,并将费用纳入基本医疗保险费用结算；不得将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算；不得将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用,或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算；不得违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品,或者以分解、更改处方等方式,为参保（合）人员配药,进行基本医疗保险费用结算；不得违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；不得伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证,骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出；不得替非定点医疗机构代结算费用等。
《办法》还规定,定点零售药店不得协助套现基本医疗保险基金或者将生活用品纳入基本医疗保险基金结算；不得替非定点零售药店代结算费用；不得违反基本医疗保险制度规定的行为。 如果违反相关规定的,基本医疗保险经办机构可以对相关定点医疗机构、定点零售药店、医保医师暂停医保结算1至12个月；情节严重的,基本医疗保险经办机构应当解除与其签订的医疗保险定点服务协议,基本医疗保险主管部门应当取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
另外,《办法》中还列出了基本医保经办机构应该禁止的相关情形。 不得违规为参保单位或个人办理参保登记；不得擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保（合）人员应当缴纳的基本医疗保险费；不得擅自更改基本医疗保险缴费标准,或者不按规定执行基本医疗保险基金支付标准；不得利用职务和工作便利协助参保单位、定点单位或个人骗取城镇基本医疗保险基金支出；不得泄露用人单位或者参保（合）人员信息；不得违反基本医疗保险法律、法规规定的行为。
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