四川绵阳市城镇职工补充医疗保险政策解读

一、城镇职工补充医疗保险与城镇职工大病保险有何区别？
城镇职工大病保险是往年由商业保险公司自行开展的保险业务,赔付范围及标准为商业保险公司确定。市政府2013年印发的《绵阳市城镇职工补充医疗保险办法》（绵府发〔2013〕12号）对城镇职工补充医疗保险的保障范围和待遇标准进行了明确规定,市人社局根据要求完成两家商业保险公司的招投标工作,出台了《绵阳市城镇职工补充医疗保险实施细则》绵人社发〔2014〕25号,对补充医疗保险的范围和相应额度进行了扩大提高。
城镇职工补充医疗保险之前的城镇职工大病保险相比,是由政府组织的参保,待遇报销的范围扩大了,报销额度也提高了。
二、参加城镇职工补充医疗保险能享受哪些医保待遇？
普通住院补充报销。在一个有效保险年度内,参保人员单次住院需要个人负担的合规医疗费用达到规定起付标准后,按照规定比例对超过起付标准部分分段给予报销。
城镇职工基本医疗保险住院的起付线费用、政策内按比例自付和特种（乙类药品、特殊医用材料、特殊检查和特殊治疗）自付费用三项合计,单次住院超过1500元的部分,其中超过部分为5000元以内（含5000元）报销50%、5000元以上报销60%,在一个投保年度内累计报销金额不超过10000元。
大额补充报销。在一个有效保险年度内,参保人员当年累计住院基本医疗保险支付超过最高支付限额的合规医疗费用,按照90%给予报销。
履行异地就医备案手续的短期在外和市外转诊转院人员在市外定点医疗机构,当年累计住院基本医疗保险支付超过最高支付限额的合规医疗费用,按照85%给予报销。
门诊特殊重症疾病报销。门诊特殊重症疾病指：各种恶性肿瘤,慢性肾功能衰竭,肝、肾、骨髓移植,血友病,重型再生障碍性贫血。参保人员患以上5类疾病的,在一个有效保险年度内,基本医疗保险按规定报销后剩余合规医疗费用部分,按50%给予报销。
市内就医和履行了异地备案手续的重症患者应在定点医疗机构治疗,或在特殊重症疾病定点零售药店购药。因转诊转院需市外就医的重症患者按规定办理审批手续。特殊重症疾病的治疗方案由绵阳市医疗保险专家评审委员会确认,报销项目由医保经办机构和承办商业保险公司负责审核并向社会公示。
三、连续参保政策奖励有哪些？
参保人员从2015年起,连续缴费且当年没有发生补充医疗保险费用报销的,从次年起,连续缴费每满一年增加0.5个百分点的报销比例,最高比例为100%。享受待遇后,其连续缴费奖励时间重新计算。
四、城镇城镇职工补充医疗保险最高可报销多少？
城镇职工补充医疗保险参保待遇,每人每年最高支付限额为40万元。
五、办理城镇职工补充医疗保险报销手续？
城镇职工补充医疗保险与城镇职工基本医疗保险实行同步结算。费用报销实行“一站式”服务。
在市内定点医疗机构和市外开通即时结算信息系统的定点医疗机构发生的医疗费用,应由职工补充医疗保险支付的,由定点医疗机构先行垫付,参保人员在出院时与定点医疗机构实行“一单式”即时结算。
在其他定点医疗机构发生的由参保人员现金全额垫付的医疗费用,参保人员出院后到参保地医疗保险经办机构补充医疗保险服务窗口办理费用报销手续。
六、为什么城镇职工补充医疗保险个人筹资标准为120元？
与往年相比的筹资相比,进行了科学合理的调整,原因有如下三个方面：一是2015年起实施的城镇职工补充医疗保险,费用报销实行“一站式”服务,可实现凡是发生了职工补充医疗保险的费用均纳入报销范围,改变了以往采取参保人员自行申报导致的赔付面较窄的情况。二是城镇职工补充医疗保险将普通住院报销额度由原来的5000元上调到10000元。三是新增了对门诊特殊重症疾病的报销,参保人员患以上5类疾病的,基本医疗保险按规定报销后剩余合规医疗费用部分按50%给予报销。综上,经过市人社局和承办商业保险公司对2011-2013年全市职工基本医保费用支出进行数据分析,测算出2015年个人筹资标准为120元/年。