大病保险政策覆盖城乡

近日,记者从吴江区人社局获悉,吴江区大病保险实施细则已经出台。据悉,覆盖城乡的大病保险制度,将对参保人员发生的符合规定的大额个人负担医疗费用（含自负医疗费用和自费医疗费用）进行补偿,适用对象为吴江区范围内的职工医疗保险和城乡居民医疗保险所有参保人员。大病保险的筹资由区政府和医保统筹基金各承担50%,参保人员个人不缴费。其大病保险年度为医保结算年度（每年4月1日至次年3月31日）。 据了解,新出台的实施意见中,自负医疗费用的补偿第一次将居民医保纳入,对不属于低保范围的低收入家庭,也明确了更优惠的补偿标准。此外,还对自负医疗费用和自费医疗费用,做了相对明确的细则规定。 □商报记者 崔阳阳 自负医疗费用首次将居民医保纳入 记者在《意见》中“自负医疗费用补偿标准”中看到,居民医保也被囊括在内,居民医保参保人员在年度内发生的门诊和住院自负医疗费用,累计达到7000元的补偿800元,职工医保参保人员累计达到4000元的补偿800元,超过部分按以下区间分段比例超额累进计算： 低收入家庭自负费用有更优惠的补偿 对于具有吴江户籍,经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本区低保标准2倍以内的,在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到4000元（职工医保参保人员）和7000元（居民医保参保人员）,且未享受实时救助的低收入家庭人员,其全年医疗费用自负部分享受60％的补偿。当本补偿标准低于前款补偿金额时,按就高原则补偿。 自费医疗费用普惠与特惠并存 新认定纳入实时医疗救助范围的人员,按照上述自费医疗费用补偿标 准,自其资格认定之日起追溯补偿6个月,最早追溯至2013年4月1日。 自负自费规定很明确 啥叫自负医疗费用？ 按照暂行办法规定,自负医疗费用是指参保人员在定点医院（包括符合规定的急诊、居外、转外）产生的门诊和住院自负医疗费用,应当在吴江区社会医疗保险目录范围内（超封顶线以上的费用除外）； 对享受实时医疗救助的人员,其自负医疗费用应扣除实时医疗救助结付金额；对享受高层次人才住院医疗费用补助的人员,其自负医疗费用应扣除该年度住院医疗费用补助金额。 啥叫自费医疗费用？ 按照暂行办法规定,自费医疗费用是指参保人员在定点医院（包括符合规定的急诊、居外、转外）产生的住院医疗费用超出吴江区社会医疗保险报销目录支付范围、用于治疗的自费医疗费用。但不包括以下自费医疗项目： 1.不符合医疗保险管理规定,在非定点医疗机构就诊。 2.未使用就医证卡结算发生的医疗费用。 3.使用超出最新版《中华人民共和国药典》范围以外的药品。 4.各类器官、组织移植的器官源及组织源。 5.人工器官和体内置放材料（具体内容见附录一）,超过社会医疗保险限量限价规定。 6.新型、昂贵的诊疗项目和耗材：如中子刀（快中子后装治疗）以及单价在6000元以上的医疗保险目录外检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料。 7.应当由生育保险基金、工伤保险基金、公共卫生负担或已从第三方获得补偿的医疗费用。 8.违反法律法规规定所发生的医疗费用。 9.与疾病诊疗无关或特需服务费用（具体内容见附录二）。 10.在零售药店购买药品或特殊医用材料。 11.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用。 12.其他不符合吴江区社会医疗保险规定的医疗费用。 按照暂行办法规定,自费医疗费用目录范围由人社部门根据贯彻情况适时调整并公布。 附录解释 人工器官和体内置放材料 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工血管、人工骨、人工血管、人工心血管瓣膜、人工角膜、人工椎体、人工硬膜、植入式除颤器、各类支架、各类球囊、滤器、心脏射频消融导管、化疗泵、各类骨科固定材料、各类补片等,以及有政策规定或经相关部门确定的其他人工器官和体内置放材料。 与疾病诊疗无关或特需服务费用 1.非医疗直接相关费用：伙食费,护工费,生活用品费用,电视、电话费,医疗事故鉴定费、伤残鉴定费、精神病鉴定费、验伤鉴定费； 2.非基本医疗保障范围的费用：美容整容治疗,康复治疗费用,各类医疗咨询,牙齿的美白、义齿、高嵌体、种植牙、贴面以及相关费用,配镜费用,视力训练及视力矫正手术费用,安装义肢、助听器,购置轮椅、拐杖费用,各种康复器械或矫形器械购置费用； 3.非治疗为目的发生的费用：体检、预防治疗的费用,营养滋补、美容瘦身、提高性功能的药品,包括单味的纯滋补中草药,如：西洋参、冬虫夏草、海马等,以及 《苏州市社会医疗保险用药范围手册》 中规定的单方或复方均不支付费用的中药饮片及药材； 4.《江苏省医疗服务项目价格》中明确的各类特需诊疗费用； 5.为遗体或者供体实施的任何活细胞冷冻储藏、运输或保管费用； 6.其他有政策规定或经相关部门确定的使用与疾病诊疗无关或特需服务项目和材料发生的费用。