青岛实行社会医疗保险意外伤害保障管理办法

近日,青岛市出台了《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》（以下简称《办法》）。作为《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）的配套实施细则,《办法》对青岛市职工社会医疗保险和居民社会医疗保险参保人的意外伤害保障管理、经办和服务做出了具体规定。
意外伤害医疗费报销范围根据《办法》,参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险报销范围：一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；四是其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。
如果参保人发生的意外伤害符合上述规定,但是有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外,应当由责任人负担的；二是有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；四是机动车道路交通事故；五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；六是应当由公共卫生负担的；七是在境外发生的医疗费用。意外伤害医疗费报销标准参保人因意外伤害发生的住院医疗费用,由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。
少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元。其中,享受独生子女待遇的少年儿童,基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。社会医疗保险意外伤害的定点医疗机构、用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围,按照青岛市社会医疗保险有关规定执行。
参保人因意外伤害在本市住院如何办理申报手续参保人应在住院48小时内（节假日顺延）,填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续。定点医疗机构医保办对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》确认后,上传意外伤害发生经过和病情摘要等信息。社会保险经办机构对定点医疗机构上传的意外伤害申请进行网上审核,提出初审意见。如需参保人提供相关材料进一步审核的,参保人或其委托人应在收到上报材料要求3个工作日内,携带相关材料到社会保险经办机构办理意外伤害复审手续。
参保人申请意外伤害需要提供的材料主要包括：一是《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》；二是门（急）诊病历；三是参保人所在工作单位、学校或村（居）民委员会出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明；四是社会保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。
需要到参保所属地社保经办机构办理意外伤害报销手续的情形一是少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用；二是在异地发生的；三是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害,责任人按有关法律法规先行赔偿后,由参保人承担责任部分的；四是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；五是其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的；六是欠费补报的。
意外伤害医疗费结算规定本市住院的意外伤害医疗费用,经社会保险经办机构核准后,实行联网结算。
需到参保所属地社保经办机构办理的,由个人先行垫付,治疗结束后,携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等到参保所属地的社会保险经办机构办理医疗费用的报销手续。
其中,经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害,由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿,赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。参保人发生意外伤害,自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的,社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等,能提供有关部门证明的除外。
符合校方责任保险的意外伤害医疗费是否纳入医保报销符合校方责任保险的,需要先申请校方责任保险理赔。理赔结束后,携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细、有效票据复印件和校方责任保险理赔单原件到社会保险经办机构或其指定部门办理报销手续。校方责任保险按照有关规定优先给予赔偿后,赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。